اپیستاکسی
علیرضا شهیدی – کارشناس پرستاری
عضو هیئت علمی آموزشکده شهید بهشتی مشهد
شيوع
براساس تخمين‌هاي جهاني حدود 60درصد از افراد در طول زندگي خود دچار اپيستاکسي مي‌شوند و تقريبا 6 درصد از مبتلايان به ايپستاکسي به علت اين مشکل به پزشک مراجعه مي‌کنند. شيوع اين مشکل در کودکان زير 10 سال بيشتر است و مجددا پس از سن 35 سالگی افزايش مي‌يابد.
ويژگي‌هاي آناتوميک
بيش از 90 درصد اپيستاکسي‌ها در قسمت قدامي سپتوم و در قسمتي که ناحيه کسلباخ ناميده مي‌شود روي مي‌دهند. خون رساني اين ناحيه از شريان کاروتيد خارجي از طريق شاخه لبيال فوقاني شريان فاسيال و شاخه‌هاي انتهايي شريان اسفنوپالاتين،و از شريان کاروتيد داخلي از طريق شريان‌هاي اتموييد قدامي و خلفي تامين مي‌شود. تقريبا 10 درصد از خونريزي‌هاي بيني، خلفي و از منشا سپتوم بيني يا ديواره لترال بيني هستند. خونرساني اين ناحيه از طريق شريان کاروتيد خارجي و به وسيله شاخه اسفنوپالاتين شريان ماگزيلاري داخلي تامين مي‌گردد خونريزي‌هاي خلفي در بيماران مسن شايع‌تر هستند، به طوري که در يک گزارش گذشته‌نگر متوسط سن بيماران مبتلا به خونريزي خلفي 64 سال بوده است.
علل و بيماري‌هاي همراه
مشکلات موضعي و سيستميک هر دو مي‌توانند در ايجاد اپيستاکسي نقش داشته باشند. تروماهاي ايجاد شده به علت دستکاري خود بيمار (nose picking) خصوصا در کودکان شايع هستند. تروماي مخاطي ناشي از داروهاي موضعي مثل کورتيکواستروييدها يا آنتي‌هيستامين‌ها مي‌توانند باعث اپيستاکسي‌هاي جزيي در 23- 17 درصد از بيماران استفاده کننده از اين داروها شوند. به نظر مي‌رسد در صورتي که بيمار به منظور کاهش اثرات اين داروها روي سپتوم، اسپري را به سمت لترال حفره بيني استعمال کند، ميزان بروز اپيستاکسي کاهش يابد. تروما به استخوان بيني يا سپتوم مي‌تواند باعث اپيستاکسي شديد شود. کاهش رطوبت مخاط بيني احتمالا عامل زمينه‌اي افزايش ميزان بروز اپيستاکسي در خلال ماه‌هاي فصل زمستان است. ساير عوامل همراه با اپيستاکسي شامل پرفوراسيون‌هاي سپتوم که اغلب باعث خشکي مخاط مي‌شوند، رينوسينوزيت ويروسي يا باکتريايي، و نئوپلاسم‌ها هستند.
بيماري‌هاي سيستميکي که با اختلالات انعقادي همراهي دارند بايد در بيماران مبتلا به اپيستاکسي مدنظر قرار بگيرند.
راهبردها و شواهد
ارزيابي هر بيمار مبتلا به اپيستاکسي بايد با حصول اطمينان از وجود يک راه هوايي مطمئن و پايدار بودن وضعيت هموديناميک آغاز شود. بيشتر موارد خونريزي بيني باوجود ظاهر وحشتناک‌شان تهديد کننده حيات نيستند.
معاينه باليني بايد بر تعيين قدامي بودن يا خلفي بودن محل خونريزي متمرکز باشد. اسپري‌هاي موضعي مواد بي‌حس کننده و منقبض کننده عروق مثل ترکيبات ليدوکايين يا پونتي‌کايين با فنيل افرين يا اکسي‌متازولين ممکن است براي کنترل خونريزي تا حدي که امکان معاينه فيزيکي کافي فراهم شود، ضروري باشند. مي‌توان از اين اسپري‌ها به صورت جداگانه يا ترکيبي و به صورت مصرف توام استفاده نمود. علاوه بر استفاده از اسپري‌هاي موضعي، جاي گذاري دقيق و بدون ايجاد تروماي باريکه‌هاي پنبه آغشته به داروهاي بي‌حس کننده و منقبض کننده عروق در حفرات بيني نيز مي‌تواند سودمند باشد. تجارب باليني حاکي از آن است که اين رويکرد اغلب باعث کندشدن يا توقف خونريزي مي‌شود و مي‌توان از آن براي خروج آرام لخته‌ها استفاده کرد و بدين ترتيب شرايط مساعدتري براي بيمار در طول انجام معاينه کامل‌تر فراهم آورد. در بيماران مبتلا به خونريزي خلفي داراي اهميت باليني مي‌توان از تزريق کامي (transpalatal ) براي کنترل خونريزي از شريان اسفنوپالاتين کمک گرفت. آسان‌ترين روش انجام اين کار خم کردن يک سوزن شماره 25 از فاصله 5/2 سانتي‌متري نوک آن و وارد کردن آن به حفره پالاتين نزولي درست در سمت مديال دندان آسياي بزرگ دوم بالا است. پس از آسپيره کردن و اطمينان از عدم ورود سوزن به داخل رگ، 0/2– 5/1 ميلي‌ليتر ليدوکايين 1درصد همراه با اپي‌نفرين با غلظت 100,000/1 به آرامي تزريق مي‌شود. به محض کم شدن سرعت خونريزي مي‌توان لخته خون داخل بيني را ساکشن و منشا خونريزي را ارزيابي نمود.
در بيماران مبتلا به خونريزي شديد، شمارش کامل سلول‌هاي خون همراه با تعيين گروه خون و آماده کردن خون براي تزريق احتمالي ضروري است. بيشتر بيماران دچار خونريزي خفيف تا متوسط هستند و بنابراين نيازي به تزريق خون ندارند و معمولا نيازي هم به انجام آزمون‌هاي انعقادي وجود ندارد. بررسي‌هاي آزمايشگاهي ممکن است در بيماران انتخابي ضروري باشند. به عنوان مثال در بيماراني که تحت درمان با وارفارين قرار دارند ممکن است براي تعيين بيشتر بودن سطح تاثيرات ضد انعقادي از محدوده درماني، انجام آزمون‌هاي انعقادي لازم باشد. در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي سيستميکي که مي‌توانند باعث ايجاد اختلالات انعقادي شوند نيز ممکن است ارزيابي کارکرد کبد يا کليه ضروري باشد. حتي در مواردي که اين آزمون‌ها به صورت انتخابي انجام مي‌شوند نيز نتايج در تقريبا 80 از بيماران طبيعي هستند.
اپيستاکسي‌هاي يک طرفه راجعه که به درمان‌هاي محافظه‌کارانه ساده فوق پاسخ ندهند بايد شک به وجود نئوپلاسم را برانگيزانند. تقريبا تمام بيماران مبتلا به نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيم يا بدخيم سينونازال با علايم يک طرفه (يا ناقرينه) که مي‌توانند مشتمل بر انسداد بيني، رينوره، درد صورت يا شواهد نوروپاتي اعصاب جمجمه‌اي مثل کرختي صورت يا دوبيني باشند، مراجعه مي‌کنند. در هر گونه اپيستاکسي يک طرفه راجعه بايد انجام بررسي‌هاي راديوگرافيک مثل سي‌تي‌اسکن يا تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) و بررسي آندوسکوپي براي رد بيماري‌هاي خطير مدنظر قرار گيرد.
درمان
1- بيشتر خونريزي‌هاي قدامي بيني خودمحدودشونده هستند و نيازي به درمان طبي ندارند. مي‌توان با فشار دادن قسمت قدامي بيني به مدت 15 دقيقه که منجر به فشرده شدن عروق سپتال قدامي مي‌شود، اين گونه خونريزي‌ها را کنترل کرد. در صورت امکان بيمار بايد در وضعيت آرامش کامل قرار گيرد. سر مي‌تواند بسته به راحت‌تر بودن بيمار رو به پايين يا رو به بالا قرار گيرد اما در هر حال نکته مهم عدم بلع يا آسپيره کردن خوني است که ممکن است از پشت وارد حلق شود. يکي از اشتباهات شايع بيماران فشار دادن روي استخوان‌هاي بيني است، در حالي که فشار بايد در قسمت‌هاي ديستال‌تر و با فشردن پرده‌هاي بيني بر روي سپتوم اعمال شود. علاوه بر اعمال فشار، اسپري اکسي‌متازولين موضعي نيز مي‌تواند سودمند باشد.
2- اپيستاکسي‌هاي مقاوم به فشار و داروهاي موضعي منقبض کننده عروق ممکن است نيازمند کوتريزاسيون باشند. پس از آماده‌سازي بيني با داروهاي بي‌حس کننده و منقبض کننده، مي‌توان از کوتر شيميايي به وسيله نيترات نقره بهره گرفت. اين روش از لحاظ بي‌خطري وضعيت قابل‌قبولي دارد و در يک مجموعه موارد باليني باعث کنترل خونريزي در بيش از نيمي از بيماراني شده است که خونريزي آنها به داروهاي منقبض کننده موضعي و اعمال فشار پاسخ نداده است. به منظور کاهش خطر پرفوراسيون ياتروژنيک سپتوم، در هر مرحله تنها يک سمت سپتوم بايد کوتر شود، هرچند ميزان دقيق بروز اين عارضه معلوم نيست. مي‌توان از کوتر شيميايي در موارد خونريزي فعال خفيف يا پس از قطع خونريزي فعال و پس از مشاهده عروق برجسته استفاده کرد. در صورت ضرورت کوتر دوطرفه سپتوم جلسات درمان بايد بين 6-4 هفته با هم فاصله داشته باشند تا زمان لازم براي التيام مخاط فراهم شود. خونريزي شديد بيني که به کوتر شيميايي پاسخ ندهد ممکن است به کوتر الکتريکي نياز پيدا کند، با اين حال اين روش نيازمند ابزار خاص آن است.
3- از پک (Pack) قدامي بيني براي کنترل خونريزي‌هاي منشا گرفته از ناحيه کسلباخ که به درمان‌هاي فوق پاسخ نمي‌دهند، استفاده مي‌شود. محصولات مرسوم مورد استفاده براي پک کردن عبارت‌اند از: مواد تجزيه ناپذير مثل گاز آغشته به وازلين، اسفنج‌هاي پلي وينيل استات هيدروکسيد که پس از خيس شدن باد مي‌کنند (مروسل) و پک‌هاي بادشونده با پوشش هيدروکلوييد که پس از خالي کردن و خارج نمودن قسمت داخلي آنها، سطح خارجي‌شان همچنان در تماس با مخاط باقي مي‌ماند (Rapid Rhino). اين پک‌ها پيش از خارج شدن معمولا 3-1 روز در محل باقي مي‌مانند. در يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار، استفاده از اين پک‌ها باعث توقف خونريزي در تقريبا 80-60 از موارد مقاوم به داروهاي منقبض کننده و اعمال فشار شده است. وارد کردن و خارج نمودن اين پک‌ها خود مي‌تواند باعث تروما به مخاط و در نتيجه خونريزي مجدد يا درد شود.
انواع مختلفي از موارد قابل‌جذب يا تجزيه‌پذير براي بيماران مبتلا يا غيرمبتلا به اختلالات انعقادي سودمند هستند. سلولز اکسيدشده (سرجي سل) و اسفنج يا خمير کلاژن خالص شده گاوي (ژل فوم) باعث افزايش لخته‌سازي و تا حدودي ايجاد اثر فشارنده مي‌شوند. ساير محصولات قابل جذب شامل کلاژن ميکروفيبريلي (Avitene)، ژلاتين خوکي (Surgiflo) و ژلاتين گاوي ـ ترومبين انساني (FloSeal) هستند. اين فرآورده‌ها معمولا به شکل پودر هستند و براي ايجاد ترکيبي که از لحاظ قوام شبيه حريره يا فرني است با مايع مخلوط مي‌شوند و به کمک سرنگ به صورت موضعي به کار مي‌روند. حسن اين محصولات قابليت شکل‌گيري آنها به صورت ساختار سه‌بعدي مطابق با حفره بيني و سهولت مصرف آنها است. تصميم‌گيري در مورد استفاده از اين محصولات به در دسترس بودن و هزينه آنها و ترجيح پزشک بستگي دارد.
در موارد خونريزي مرتبط با شريان اسفنوپالاتين ممکن است استفاده از پک خلفي ضرورت داشته باشد. بالون‌هاي بادشونده مثلEpistatو کاتترفولي معمولي به طور گسترده براي پک کردن خلفي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. مي‌توان از پک‌هاي خلفي با استفاده از گاز استريل که از طريق دهان وارد و سپس از بالا به داخل نازوفارنکس کشيده مي‌شوند نيز استفاده کرد، اما قرار دادن اين پک‌ها در محل مناسب دشوارتر است.
در موارد استفاده از پک‌هاي بيني اغلب براي پيشگيري از بروز نشانگان شوک توکسيک از پمادهاي آنتي‌بيوتيک موضعي براي آغشته کردن پک يا از آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي استفاده مي‌شود.
4- در موارد عدم توفيق اقدامات محافظه‌کارانه در متوقف کردن خونريزي، به آمبوليزاسيون يا بستن عروق مسبب خونريزي به صورت جراحي نياز است
براساس چندين مجموعه گزارش شده از موارد باليني و نيز مرور متون موجود، ميزان موفقيت بستن جراحي شريان اسفنوپالاتين معادل يا بهتر از ميزان موفقيت آمبوليزاسيون است.
5- بيشتر متخصصان گوش و حلق و بيني از روش بستن خارجي براي شريان‌هاي اتموييد قدامي و خلفي استفاده مي‌کنند که در آن از طريق يک برش کوچک در قسمت داخلي ابرو و به کمک کوتر دو قطبي يا کليپس زدن به عروق درست در داخل اربيت و پيش از خروج آنها از حفرات اتموييدي قدامي و خلفي، اقدام به کنترل خونريزي مي‌شود. در صورت استفاده از اين رويکرد جراحي، خطرات سکته مغزي و کوري به ميزان چشمگيري کاهش مي‌يابد.
منبع:
1- نیک فرجام علی ، اورژانس های پیش بیمارستانی ، تهران ، انتشارات سیمین دخت، چاپ سوم ، سال 1389