درمانهای الکتریکی

 

دكتر محمد عاشور كپورچالي

متخصص بي هوشي بيمارستان امام حسين (ع)

در ویرایش 2010 تغییرات عمده ای در بحث های دفیبریلاسیون ، کاردیوورژن اختلالات ریتم های قلبی و استفاده از پیس میکر در برادی کاردی ایجاد نشده است ،لیکن بر دفیبریلاسیون هر چه سریعتر برای افزایش کیفیتCPRتاکید شده است .

AEDدفیبرلاسیون خارجی اتوماتیک

2010تغییرات مختصر : در این ویرایش، بر نصب و استفاده ازAEDدر مکان های عمومی (فرودگاه ها، فروشگاه ها ، ورزشگاه ها) که احتمال بروز ارست قلبی وجود دارد ، تاکید شده است .

2005قدیم: چهارجزء برای موفقیت استفاده ازAEDوجود دارد .

1- برنامه ریزی و اجرای به کارگیری دستگاه

2-آموزش احیاءگران جهت استفاده ازAEDدرCPR

3-اتصالAEDبه سیستم اورژانس محلی

4-برنامه ارتقاء کیفی

استفاده ازAEDدر بیمارستان

2010 تاکید بر توصیه های 2005جهت استفاده از   :AEDدر بخش های بیمارستانی نیز استفاده می شود . خصوصاً در شرائطی که نیاز به دفیبرلاسیون آسان (هدف تخلیه شوک با زمان کمتریا مساوی 3دقیقه بعد از ارست قلبی) باشد و یا در شرائطی که پرسنل قدرت تشخیص ریتم ندارند یا بصورت مکرر نیاز به دفیبرلاسیون باشد ازAEDاستفاده می شود .

اولین شوک در مقابل اولینCPR

2010 تاکید بر توصیه های :2005 در شرائطی که ارست قلبی با شاهد در داخل یا خارج از بیمارستان باشد وAEDدر دسترس باشد ، بلافاصلهCPRبا ماساژ قفسه سینه شروع وAEDهر چه سریعتر استفاده شود. در شرائطی که ارست قلبی خارج از بیمارستان و بدون شاهد باشد پرسنل اورژانس (EMS) بلافاصلهCPRرا شروع می کنند و تا زمانی که ریتم قلبی به وسیلهAEDبا مانیتورینگ قابل کنترل باشد ماساژ قلبی ادامه یابد . به عبارت دیگر قبل از دفیبریلاسیون 2 دقیقهCPRانجام شود .

علت :هنگامی کهVFاتفاق می افتد و بیش از چند دقیقه به طول انجامید ، میوکارد از اکسیژن و انرژی تخلیه می شود. مدت کوتاهی ماساژ قلبی می تواند اکسیژن و انرژی را به قلب تحویل نماید و احتمال برگشت ریتمVFبه ریتم سینوسی بعد ازشوک را افزایش می دهد .

طبق نتایج تحقیقات انجام شده وضعیت نرولوژیک 30 روز و یکسال بعد ازCPRدر کسانی که بلافاصلهCPRشروع شده بودند و عملیات ماساژ قلبی برای آنان شروع شده بود با کسانی که بلافاصله دفیبرلاسیون شده بودند مقایسه شد و در گروه اول پیامدهای بهتری برای بیمار مشاهده شد .

پروتکل یک شوک در مقابل پروتکل 3 شوک

2010تفاوتی با 2005 ندارد : نتایج تحقیقات نشان داده است که گروهی که با تک شوک احیاء شده ا ند در مقایسه با کسانی که 3 شوک دریافت نموده اند، میزان بقا بیشتر بوده است.در صورتی که شوک نتواند ریتمVFرا به سینوسی تبدیل کند ،احتمال موفقیت شوک های بعدی نیز کم است و از سرگیریCPRماساژ قلبی ارزش بیشتری نسبت به شوک دارد. به همین دلیل توصیه می شود تک شوک استفاده شده و بلافاصله ماساژ قلبی شروع شود .

 دفیبریلاسیون و سطوح انرژی

2010تفاوتی با 2005 ندارد : مطالعات نشان می دهد که شوک بای فازیک در مقایسه با 200ژول شوک مونوفازیک در ختمVFموفقیت بیشتری دارد .در صورتی در دسترس دفیبریلاتور بای فازیک از دستورالعمل کارخانه سازنده (120 تا 200ژول) استفاده شودودر صورت در دسترس بودن  دفیبریلاتور مونوفازیک360 ژول استفاده شود و پیشنهاد می گردد اگر دوز خاصی توسط کارخانه پیشنهاد نشده بود دفیبریلاسیون با ماکزیمم دوز انجام گردد .

2010تفاوتی با 2005 ندارد : سطوح انرژی بای فازیک برای شوک اول یا بعدی تعیین نشده است اگر شوک اول بای فازیک ناموفق بوده برای ختمVFسطح انرژی بعدی باید حداقل برابر و یا بالاتر باشد .

جایگذاری الکترودهای دستگاه دفیبریلاتور

جای گذاری الکترودها در 4 وضعیت پیشنهاد شده است.

چهار وضعیت عبارت است از : وضعیت قدامی جانبی – قدامی خلفی – قدامی بالای کتف چپ – قدامی بالای کتف راست. برای سهولت آموزش در ویرایش جدید محل جای گذاری الکترودها تغییرداده نشده است .

دفیبریلاسیون با کارگذاریICD

2010جدید : محل مورد قبول در جای گذاری پدال های پیس میکر و دفیبریلاتور ، وضعیت قدامی خلفی و قدامی جانبی می باشددر بیمارانی کهICDیا پیس میکر دارند ، جای گذاری پد یا پدال نباید تاخیری در دفیبرلاسیون ایجاد کند. از گذاشتن پد یا پدال دفیبرلاتوری روی وسیله کارگذاری شدهICDاجتناب شود.

2005قدیم: وقتی وسیله ای کارگذاری شده در زیرپوست (مانندICDیا پیس میکر) وجود دارد ،جایگذاری پددفیبریلاتور در محل اصلی آن بایستی بنحوی باشدکه حداقل 1اینچ (5/2 سانتی متر) از وسیله کارگذاری فاصله داشته باشد .

علت : در ویرایش2010 توصیه کمی ملایم از 2005 است. اگر پددفیبریلاتور روی وسیله کارگذاری شده باشد احتمال اختلال درکارکرد آن وجود دارد. نتایج مطالعات نشان می دهد که قرار گیری پد دفیبریلاتور به فاصله حداقل 8 سانتی متر از وسیله ،آسیبی به پیس میکر وارد نمی کنددر پیس میکرهای تک قطبی، اسپایک پیس میکر ممکن استAEDرا برای حسVFگمراه کند و شوک نابجا تخلیه شود. نکته مهم این است که جایگذاری پد یا پدال دفیبریلاتور نباید در بیماران دارای ICDو یا پیس میکر ،سبب تاخیر در دفیبریلاسیون شود .

کاردیوورژن سینکرونایز

2010جدید : در کاردیوورژن ریتم فیبریلاسیون دهلیزی، دوزاولیه انرژی در دستگاه بای فازیک 100 تا 200 ژول می باشد . در دستگاه مونوفازیک دوز اول برای فیبریلاسیون دهلیزی باید 200 ژول باشد. کاردیوورژن فلوتر دهلیزی بالغین و سایر آریتمی های فوق بطنی معمولاً نیاز به ژول کمتری دارند و انرژی اولیه50 تا 100 ژول با مونوفازیک یا بای فازیک اغلب کافی است. اگر شوک کاردیوورژن اولیه موفق نبود ، افزایش دوز انرژی معمول است.

2005قدیم : دوز اولیه انرژی مونوفازیک درکاردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی100تا200 ژول می باشد. نتایج تحقیقات نشان داده که این دوز اولیه 80 تا 85% در ختم فیبریلاسیون دهلیزی موثر است .

علت: تغییرات اندکی در دوز کاردیوورژن در ویرایش 2010 داده شده است .

تاکی کاردی بطنی

2010جدید : درVTمونوفورمیک بالغین در دستگاه بای فازیک یا مونوفازیک دوز اولیه انرژی 100 ژول می باشد. در صورتی که بعد از شوک اول پاسخ مطلوب حاصل نشد ، افزایش دوز، قدم بعدی است. کاردیوورژن سینکرونایز نباید برای درمانVFبکار رود زیرا دستگاه قادر به حس موجQRSنبوده و شوک تخلیه نمی شود. همچنین برای ریتمVTبدون نبض یاVTپلی مورفیکVT(نامنظم) نباید از کاردیوورژن سینکرونایز استفاده نمود . این ریتم ها نیاز به ژول انرژی بیشتری دارد که بصورت غیر سینکرونایز باید داده شود .

2005قدیم : شواهد کمی از توصیه برای شوک کاردیوورژن با دستگاه های بای فازیک درVTمونوفورمیک وجود دارد. در بیمارانVTپلی مورفیک با اختلال همودینامیک شوک غیر سنکرونایز توصیه می شود .

علت : برای درمانVTمونوفورمیک ،کاردیوورژن بای فازیک کمک کننده است .لیکن در ویرایش 2010 روی درمانVTپلی مورفیک بعنوان ریتم عامل ارست قلبی تاکید شده است .

پیس میکر

2010تفاوتی با 2005 ندارد : پیس میکر نباید به صورت معمول برای ارست قلبی تنفسی وآسیستول استفاده شود . در بیماران برادیکاردی علامت دار و نبض دار که به دارودرمانی پاسخ نداده اند ،پیس میکر پوستی توصیه شده است .اگر پیس میکر پوستی موثر نبود پیس میکر داخل قلبی از طریق ورید مرکزی توصیه می گردد .

تکنیک ضربه مشتی به قفسه سینه (Pericardial  thump)

2010جدید : ضربه مشت به قفسه سینه نباید برای ارست قلبی خارج از بیمارستان و بدون شاهد به کار رود. این تکنیک در زمانیکه دسترسی سریع به دفیبریلاتور امکان پذیر نباشد در بیماران تحت مانیتورینگ (با شاهد) ،و جهتVTناپایدار (بدون نبض) به کارمی رود. در هر صورت شروعCPR    نباید به تاخیر بیافتد .

2005قدیم: توصیه خاصی در این خصوص وجود نداشت .

علت: ضربه مشت به قفسه سینه در تبدیل ریتمVTبه ریتم سینوسی موثر است . عوارض گزارش شده ناشی از این تکنیک عبارتست از: شکستگی استرنوم ، استئومیلیت ، سکته مغزی ، تحریک برای شروع آریتمی های بدخیم در اطفال و بالغین . در هر صورت این تکنیک نباید سبب وقفه در شروعCPRیا دفیبریلاسیون گردد .

ACLS

خلاصه موضوعات کلیدی و تغییرات اصلی در ویرایش 2010 :

  1- برای کنترل وتائید جای گذاری صحیح لوله تراشه و بررسی وضعیتCPR  ، کاپنوگرافی انجام گردد.

2-الگوریتم درمانی ارست قلبی ساده تر شده و یکسری تغییرات در مفاهیم ایجاد شده و تاکید بر کیفیتCPRمی باشد.

   3- برای بررسی وضعیت کیفیCPRو تعیینROSCبر مانیتورینگ فیزیولوژیکی در حینCPRتاکید شده است

4-   به صورت معمول نباید از آتروپین در درمانPEA  آسیستول استفاده نمود .

5-  انفوزیون داروهای کرنوتروپ در برادیکاردی های علامتدارو ناپایدار توصیه شده است .

6-  آدنوزین در درمان و تشخیص افتراقی تاکی کاردی های کمپلکس پهن مونوفورمیک (منظم)، توصیه شده است .

7-  مراقبت بعد از ارست قلبی تنفسی در بخش مراقبت ویژه با ارزیابی وضعیت نرولوژیک و ارزیابی وضعیت فیزیولوژیک و استفاده از هیپوترمی توصیه می شود .

کاپنوگرافی

2010جدید: کاپنوگرافی برای بیماران اینتوبه در دوره ارست قلبی از طریق بررسی سطح دی اکسیدکربن انتهای بازدمی (PETCO2) به منظور اطمینان از جایگذاری صحیح لوله تراشه و بررسی کیفیتCPRتوصیه شده است .

2005قدیم: حسگرCO2بازدمی یا یک حسگر ازوفاژیال برای تائید جای گذاری صحیح لوله تراشه می باشد. در 2005 تاکید شده که مانیتورینگ (PETCO2) شاخص غیر تهاجم برای برون ده قلبی در طیCPRاست .

علت : اگر چه روش های دیگری برای تائید و کنترل محل قرار گیری لوله تراشه وجود دارد، اما این روش مطمئن است. بیماران در طی جابجائی و انتقال در معرض خطر جابجائی لوله تراشه هستند. لذا ضروری است برای تائید ونتیلاسیون و کنترل مکان قرارگیری لوله تراشه از این روش بهره گرفت. در صورت وجود برقراری جریان خون در بدن خصوصاً ریه ها ،CO2بازدمی تولید می شود. در حقیقت کاپنوگرافی بیمار تعیین کننده کفایت جریان خون حاصل از ماساژ قلبی است . افت برون ده قلب یا ارست قلبی یا بی کفایتی ماساژ قلبی سبب افتPETCO2می شود .

پروتکل جدید داروئی

2010جدید : در این ویرایش استفاده روتین از آتروپین در درمانPEAو آسیستول توصیه نمی شود و این دارو از الگوریتم درمانی ارست قلبی حذف شده است . الگوریتم درمان تاکی کاردی های با نبض ، ساده شده است . آدنوزین جهت تشخیص و درمان تاکی کاردهای پهن کمپلکس منظم به کار می رود . این دارو نباید در تاکی کاردی های پهن کمپلکس نامنظم بکار رود زیرا ممکن است سبب تغییر ریتم بهVFشود. برای درمان برادیکاردی ناپایدار علامتدار ، انفوزیون داروهای کرنوتروپ به عنوان جایگزینی برای پیس میکر توصیه می شود .

2005قدیم : آتروپین در الگوریتمACLSارست قلبی بدون نبض به کار می رود در درمان آسیستول یاPEAکاربرد دارد .در الگوریتم درمان تاکی کاردی ، آدنوزین فقط برای تاکی کاردی فوق بطنی باکمپلکس باریک و منظم به کار می رود .

در الگوریتم درمان برادیکاردی، در صورتی که منتظر ورود دستگاه پیس میکر هستید یا پیس میکر ناکار آمد است، می توانید از انفوزیون داروهای کرونوتروپ بعد ازتزریق آتروپین استفاده نمائید .

علت : شواهد نشان می دهد استفاده معمول از آتروپین در طیPEAو آسیستول اثر درمانی معکوس دارد . بهمین دلیل آتروپین از الگوریتم درمانی ارست قلبی برداشته شده است . در صورتی که آتروپین در برادیکاردی ناپایدار علامتدارد موثر نباشد، استفاده از انفوزیون کرونوتروپ، معادل استفاده از پیس میکر خارجی می باشد .

مراقبت بعداز احیاء قلبی ریوی

2010جدید: بعداز احیاء قلبی ریوی درمان باید شامل حمایت نرولوژی و حمایت قلبی ریوی است .هیپوترمی درمانی و مداخلاتPCIدر صورت اندیکاسیون ، استفاده شود . از آنجائی که تشنج بعد از ارست قلبی شایع است، لازم است برای تشخیص تشنج، تفسیر علت، بررسی احتمال تکرار و تداوم آنEEGانجام گیرد .

2005قدیم : بخش مراقبت بعد از ارست قلبی تنفسی جزئی ازACLSمی باشد . هیپوترمی درمانی برای ارست های قلبی ناشی ازVFخارج از بیمارستانی توصیه شده است . به علاوه حمایت همودینامیکی تنفسی و نرولوژیکی برای تعیین و درمان علت ارست قلبی توصیه شده است .

علت : هیپوترمی درمانی بعداز ارست قلبی (داخل بیمارستان یا خارج از بیمارستان) ناشی ازPEAو آسیستول توصیه شده است . سازماندهی مراقبت بعد از ارست قلبی تاکید بر مراقبت های چندگانه برای حفظ مطلوب همودینامیک ، وضعیت نرولوژیک و عملکرد متابولیکی دارد.

تنظیم اکسیژن دمی براساس مانیتورینگ اشباع اکسی هموگلوبین

2010جدید : به محضی که سیرکولاسیون درCPRبرقرار گردید ، کنترل اشباع اکسی هموگلوبین ضروری است . در صورت در دسترس بودن وسائل و تجهیزات ، کنترل و تنظیم اکسیژن دریافتی بیمار برای حفظ اشباع اکسی هموگلوبین 94% و بیشتر ، بایستی انجام گیرد . اینکار با هدف پیشگیری از هیپراکسی انجام می گیرد .

2005قدیم : در این خصوص توصیه های خاصی وجود نداشت .

علت : اشباع اکسی هموگلوبین باید بین 94 تا 99 درصد حفظ شود..هنگامی که اشباع اکسیژن 100 درصد ، باشد Pao2بین 80 تا 90 میلی متر جیوه است.باید میزان اکسیژن دمی بیمار را طوری تنظیم نمود که اشباع اکسی هموگلوبین بالاتر مساوی 94 درصد و زیر 100 درصد باشد

سندروم کرونر حاد (ACS)

خلاصه موضوعات کلیدی و تغییرات اصلی

در ویرایش 2010 تاکیدات خاصی برای بررسی و درمانACSشده است .

   1-كاهش میزان نکروز ایجاد شده در انفارکتوس میوکارد ، حفظ عملکرد بطن چپ ،پیشگیری از نارسائی قلبی و محدود نمودن عوارض قلبی عروقی

   2- پیشگیری از عوارض جانبی در حوادث قلبی عروقی، مرگ ، انفارکتوس میوکارد و نیاز به بازسازی عروق کرونر اورژانسی

  3-  درمان عوارض تهدید کننده حیات مانندهVF ،VT  بدون نبض ،تاکی کاردی ناپایدار و برادیکاردی علامت دار

درمانهای الکتریکی

در ویرایش 2010 تغییرات عمده ای در بحث های دفیبریلاسیون ، کاردیوورژن اختلالات ریتم های قلبی و استفاده از پیس میکر در برادی کاردی ایجاد نشده است ،لیکن بر دفیبریلاسیون هر چه سریعتر برای افزایش کیفیتCPRتاکید شده است .

AEDدفیبرلاسیون خارجی اتوماتیک

2010تغییرات مختصر : در این ویرایش، بر نصب و استفاده ازAEDدر مکان های عمومی (فرودگاه ها، فروشگاه ها ، ورزشگاه ها) که احتمال بروز ارست قلبی وجود دارد ، تاکید شده است .

2005قدیم: چهارجزء برای موفقیت استفاده ازAEDوجود دارد .

1- برنامه ریزی و اجرای به کارگیری دستگاه

2-آموزش احیاءگران جهت استفاده ازAEDدرCPR

3-اتصالAEDبه سیستم اورژانس محلی

4-برنامه ارتقاء کیفی

استفاده ازAEDدر بیمارستان

2010 تاکید بر توصیه های 2005جهت استفاده از   :AEDدر بخش های بیمارستانی نیز استفاده می شود . خصوصاً در شرائطی که نیاز به دفیبرلاسیون آسان (هدف تخلیه شوک با زمان کمتریا مساوی 3دقیقه بعد از ارست قلبی) باشد و یا در شرائطی که پرسنل قدرت تشخیص ریتم ندارند یا بصورت مکرر نیاز به دفیبرلاسیون باشد ازAEDاستفاده می شود .

اولین شوک در مقابل اولینCPR

2010 تاکید بر توصیه های :2005 در شرائطی که ارست قلبی با شاهد در داخل یا خارج از بیمارستان باشد وAEDدر دسترس باشد ، بلافاصلهCPRبا ماساژ قفسه سینه شروع وAEDهر چه سریعتر استفاده شود. در شرائطی که ارست قلبی خارج از بیمارستان و بدون شاهد باشد پرسنل اورژانس (EMS) بلافاصلهCPRرا شروع می کنند و تا زمانی که ریتم قلبی به وسیلهAEDبا مانیتورینگ قابل کنترل باشد ماساژ قلبی ادامه یابد . به عبارت دیگر قبل از دفیبریلاسیون 2 دقیقهCPRانجام شود .

علت :هنگامی کهVFاتفاق می افتد و بیش از چند دقیقه به طول انجامید ، میوکارد از اکسیژن و انرژی تخلیه می شود. مدت کوتاهی ماساژ قلبی می تواند اکسیژن و انرژی را به قلب تحویل نماید و احتمال برگشت ریتمVFبه ریتم سینوسی بعد ازشوک را افزایش می دهد .

طبق نتایج تحقیقات انجام شده وضعیت نرولوژیک 30 روز و یکسال بعد ازCPRدر کسانی که بلافاصلهCPRشروع شده بودند و عملیات ماساژ قلبی برای آنان شروع شده بود با کسانی که بلافاصله دفیبرلاسیون شده بودند مقایسه شد و در گروه اول پیامدهای بهتری برای بیمار مشاهده شد .

پروتکل یک شوک در مقابل پروتکل 3 شوک

2010تفاوتی با 2005 ندارد : نتایج تحقیقات نشان داده است که گروهی که با تک شوک احیاء شده ا ند در مقایسه با کسانی که 3 شوک دریافت نموده اند، میزان بقا بیشتر بوده است.در صورتی که شوک نتواند ریتمVFرا به سینوسی تبدیل کند ،احتمال موفقیت شوک های بعدی نیز کم است و از سرگیریCPRماساژ قلبی ارزش بیشتری نسبت به شوک دارد. به همین دلیل توصیه می شود تک شوک استفاده شده و بلافاصله ماساژ قلبی شروع شود .

دفیبریلاسیون و سطوح انرژی

2010تفاوتی با 2005 ندارد : مطالعات نشان می دهد که شوک بای فازیک در مقایسه با 200ژول شوک مونوفازیک در ختمVFموفقیت بیشتری دارد .در صورتی در دسترس دفیبریلاتور بای فازیک از دستورالعمل کارخانه سازنده (120 تا 200ژول) استفاده شودودر صورت در دسترس بودن  دفیبریلاتور مونوفازیک360 ژول استفاده شود و پیشنهاد می گردد اگر دوز خاصی توسط کارخانه پیشنهاد نشده بود دفیبریلاسیون با ماکزیمم دوز انجام گردد .

2010تفاوتی با 2005 ندارد : سطوح انرژی بای فازیک برای شوک اول یا بعدی تعیین نشده است اگر شوک اول بای فازیک ناموفق بوده برای ختمVFسطح انرژی بعدی باید حداقل برابر و یا بالاتر باشد .

جایگذاری الکترودهای دستگاه دفیبریلاتور

جای گذاری الکترودها در 4 وضعیت پیشنهاد شده است.

چهار وضعیت عبارت است از : وضعیت قدامی جانبی – قدامی خلفی – قدامی بالای کتف چپ – قدامی بالای کتف راست. برای سهولت آموزش در ویرایش جدید محل جای گذاری الکترودها تغییرداده نشده است .

دفیبریلاسیون با کارگذاریICD

2010جدید : محل مورد قبول در جای گذاری پدال های پیس میکر و دفیبریلاتور ، وضعیت قدامی خلفی و قدامی جانبی می باشددر بیمارانی کهICDیا پیس میکر دارند ، جای گذاری پد یا پدال نباید تاخیری در دفیبرلاسیون ایجاد کند. از گذاشتن پد یا پدال دفیبرلاتوری روی وسیله کارگذاری شدهICDاجتناب شود.

2005قدیم: وقتی وسیله ای کارگذاری شده در زیرپوست (مانندICDیا پیس میکر) وجود دارد ،جایگذاری پددفیبریلاتور در محل اصلی آن بایستی بنحوی باشدکه حداقل 1اینچ (5/2 سانتی متر) از وسیله کارگذاری فاصله داشته باشد .

علت : در ویرایش2010 توصیه کمی ملایم از 2005 است. اگر پددفیبریلاتور روی وسیله کارگذاری شده باشد احتمال اختلال درکارکرد آن وجود دارد. نتایج مطالعات نشان می دهد که قرار گیری پد دفیبریلاتور به فاصله حداقل 8 سانتی متر از وسیله ،آسیبی به پیس میکر وارد نمی کنددر پیس میکرهای تک قطبی، اسپایک پیس میکر ممکن استAEDرا برای حسVFگمراه کند و شوک نابجا تخلیه شود. نکته مهم این است که جایگذاری پد یا پدال دفیبریلاتور نباید در بیماران دارای ICDو یا پیس میکر ،سبب تاخیر در دفیبریلاسیون شود .

کاردیوورژن سینکرونایز

2010جدید : در کاردیوورژن ریتم فیبریلاسیون دهلیزی، دوزاولیه انرژی در دستگاه بای فازیک 100 تا 200 ژول می باشد . در دستگاه مونوفازیک دوز اول برای فیبریلاسیون دهلیزی باید 200 ژول باشد. کاردیوورژن فلوتر دهلیزی بالغین و سایر آریتمی های فوق بطنی معمولاً نیاز به ژول کمتری دارند و انرژی اولیه50 تا 100 ژول با مونوفازیک یا بای فازیک اغلب کافی است. اگر شوک کاردیوورژن اولیه موفق نبود ، افزایش دوز انرژی معمول است.

2005قدیم : دوز اولیه انرژی مونوفازیک درکاردیوورژن فیبریلاسیون دهلیزی100تا200 ژول می باشد. نتایج تحقیقات نشان داده که این دوز اولیه 80 تا 85% در ختم فیبریلاسیون دهلیزی موثر است .

علت: تغییرات اندکی در دوز کاردیوورژن در ویرایش 2010 داده شده است .

تاکی کاردی بطنی

2010جدید : درVTمونوفورمیک بالغین در دستگاه بای فازیک یا مونوفازیک دوز اولیه انرژی 100 ژول می باشد. در صورتی که بعد از شوک اول پاسخ مطلوب حاصل نشد ، افزایش دوز، قدم بعدی است. کاردیوورژن سینکرونایز نباید برای درمانVFبکار رود زیرا دستگاه قادر به حس موجQRSنبوده و شوک تخلیه نمی شود. همچنین برای ریتمVTبدون نبض یاVTپلی مورفیکVT(نامنظم) نباید از کاردیوورژن سینکرونایز استفاده نمود . این ریتم ها نیاز به ژول انرژی بیشتری دارد که بصورت غیر سینکرونایز باید داده شود .

2005قدیم : شواهد کمی از توصیه برای شوک کاردیوورژن با دستگاه های بای فازیک درVTمونوفورمیک وجود دارد. در بیمارانVTپلی مورفیک با اختلال همودینامیک شوک غیر سنکرونایز توصیه می شود .

علت : برای درمانVTمونوفورمیک ،کاردیوورژن بای فازیک کمک کننده است .لیکن در ویرایش 2010 روی درمانVTپلی مورفیک بعنوان ریتم عامل ارست قلبی تاکید شده است .

پیس میکر

2010تفاوتی با 2005 ندارد : پیس میکر نباید به صورت معمول برای ارست قلبی تنفسی وآسیستول استفاده شود . در بیماران برادیکاردی علامت دار و نبض دار که به دارودرمانی پاسخ نداده اند ،پیس میکر پوستی توصیه شده است .اگر پیس میکر پوستی موثر نبود پیس میکر داخل قلبی از طریق ورید مرکزی توصیه می گردد .

تکنیک ضربه مشتی به قفسه سینه (Pericardial  thump)

2010جدید : ضربه مشت به قفسه سینه نباید برای ارست قلبی خارج از بیمارستان و بدون شاهد به کار رود. این تکنیک در زمانیکه دسترسی سریع به دفیبریلاتور امکان پذیر نباشد در بیماران تحت مانیتورینگ (با شاهد) ،و جهتVTناپایدار (بدون نبض) به کارمی رود. در هر صورت شروعCPR    نباید به تاخیر بیافتد .

2005قدیم: توصیه خاصی در این خصوص وجود نداشت .

علت: ضربه مشت به قفسه سینه در تبدیل ریتمVTبه ریتم سینوسی موثر است . عوارض گزارش شده ناشی از این تکنیک عبارتست از: شکستگی استرنوم ، استئومیلیت ، سکته مغزی ، تحریک برای شروع آریتمی های بدخیم در اطفال و بالغین . در هر صورت این تکنیک نباید سبب وقفه در شروعCPRیا دفیبریلاسیون گردد .

ACLS

خلاصه موضوعات کلیدی و تغییرات اصلی در ویرایش 2010 :

  1- برای کنترل وتائید جای گذاری صحیح لوله تراشه و بررسی وضعیتCPR  ، کاپنوگرافی انجام گردد.

2-الگوریتم درمانی ارست قلبی ساده تر شده و یکسری تغییرات در مفاهیم ایجاد شده و تاکید بر کیفیتCPRمی باشد.

   3- برای بررسی وضعیت کیفیCPRو تعیینROSCبر مانیتورینگ فیزیولوژیکی در حینCPRتاکید شده است

4-   به صورت معمول نباید از آتروپین در درمانPEA  آسیستول استفاده نمود .

5-  انفوزیون داروهای کرنوتروپ در برادیکاردی های علامتدارو ناپایدار توصیه شده است .

6-  آدنوزین در درمان و تشخیص افتراقی تاکی کاردی های کمپلکس پهن مونوفورمیک (منظم)، توصیه شده است .

7-  مراقبت بعد از ارست قلبی تنفسی در بخش مراقبت ویژه با ارزیابی وضعیت نرولوژیک و ارزیابی وضعیت فیزیولوژیک و استفاده از هیپوترمی توصیه می شود .

کاپنوگرافی

2010جدید: کاپنوگرافی برای بیماران اینتوبه در دوره ارست قلبی از طریق بررسی سطح دی اکسیدکربن انتهای بازدمی (PETCO2) به منظور اطمینان از جایگذاری صحیح لوله تراشه و بررسی کیفیتCPRتوصیه شده است .

2005قدیم: حسگرCO2بازدمی یا یک حسگر ازوفاژیال برای تائید جای گذاری صحیح لوله تراشه می باشد. در 2005 تاکید شده که مانیتورینگ (PETCO2) شاخص غیر تهاجم برای برون ده قلبی در طیCPRاست .

علت : اگر چه روش های دیگری برای تائید و کنترل محل قرار گیری لوله تراشه وجود دارد، اما این روش مطمئن است. بیماران در طی جابجائی و انتقال در معرض خطر جابجائی لوله تراشه هستند. لذا ضروری است برای تائید ونتیلاسیون و کنترل مکان قرارگیری لوله تراشه از این روش بهره گرفت. در صورت وجود برقراری جریان خون در بدن خصوصاً ریه ها ،CO2بازدمی تولید می شود. در حقیقت کاپنوگرافی بیمار تعیین کننده کفایت جریان خون حاصل از ماساژ قلبی است . افت برون ده قلب یا ارست قلبی یا بی کفایتی ماساژ قلبی سبب افتPETCO2می شود .

پروتکل جدید داروئی

2010جدید : در این ویرایش استفاده روتین از آتروپین در درمانPEAو آسیستول توصیه نمی شود و این دارو از الگوریتم درمانی ارست قلبی حذف شده است . الگوریتم درمان تاکی کاردی های با نبض ، ساده شده است . آدنوزین جهت تشخیص و درمان تاکی کاردهای پهن کمپلکس منظم به کار می رود . این دارو نباید در تاکی کاردی های پهن کمپلکس نامنظم بکار رود زیرا ممکن است سبب تغییر ریتم بهVFشود. برای درمان برادیکاردی ناپایدار علامتدار ، انفوزیون داروهای کرنوتروپ به عنوان جایگزینی برای پیس میکر توصیه می شود .

2005قدیم : آتروپین در الگوریتمACLSارست قلبی بدون نبض به کار می رود در درمان آسیستول یاPEAکاربرد دارد .در الگوریتم درمان تاکی کاردی ، آدنوزین فقط برای تاکی کاردی فوق بطنی باکمپلکس باریک و منظم به کار می رود .

در الگوریتم درمان برادیکاردی، در صورتی که منتظر ورود دستگاه پیس میکر هستید یا پیس میکر ناکار آمد است، می توانید از انفوزیون داروهای کرونوتروپ بعد ازتزریق آتروپین استفاده نمائید .

علت : شواهد نشان می دهد استفاده معمول از آتروپین در طیPEAو آسیستول اثر درمانی معکوس دارد . بهمین دلیل آتروپین از الگوریتم درمانی ارست قلبی برداشته شده است . در صورتی که آتروپین در برادیکاردی ناپایدار علامتدارد موثر نباشد، استفاده از انفوزیون کرونوتروپ، معادل استفاده از پیس میکر خارجی می باشد .

مراقبت بعداز احیاء قلبی ریوی

2010جدید: بعداز احیاء قلبی ریوی درمان باید شامل حمایت نرولوژی و حمایت قلبی ریوی است .هیپوترمی درمانی و مداخلاتPCIدر صورت اندیکاسیون ، استفاده شود . از آنجائی که تشنج بعد از ارست قلبی شایع است، لازم است برای تشخیص تشنج، تفسیر علت، بررسی احتمال تکرار و تداوم آنEEGانجام گیرد .

2005قدیم : بخش مراقبت بعد از ارست قلبی تنفسی جزئی ازACLSمی باشد . هیپوترمی درمانی برای ارست های قلبی ناشی ازVFخارج از بیمارستانی توصیه شده است . به علاوه حمایت همودینامیکی تنفسی و نرولوژیکی برای تعیین و درمان علت ارست قلبی توصیه شده است .

علت : هیپوترمی درمانی بعداز ارست قلبی (داخل بیمارستان یا خارج از بیمارستان) ناشی ازPEAو آسیستول توصیه شده است . سازماندهی مراقبت بعد از ارست قلبی تاکید بر مراقبت های چندگانه برای حفظ مطلوب همودینامیک ، وضعیت نرولوژیک و عملکرد متابولیکی دارد.

تنظیم اکسیژن دمی براساس مانیتورینگ اشباع اکسی هموگلوبین

2010جدید : به محضی که سیرکولاسیون درCPRبرقرار گردید ، کنترل اشباع اکسی هموگلوبین ضروری است . در صورت در دسترس بودن وسائل و تجهیزات ، کنترل و تنظیم اکسیژن دریافتی بیمار برای حفظ اشباع اکسی هموگلوبین 94% و بیشتر ، بایستی انجام گیرد . اینکار با هدف پیشگیری از هیپراکسی انجام می گیرد .

2005قدیم : در این خصوص توصیه های خاصی وجود نداشت .

علت : اشباع اکسی هموگلوبین باید بین 94 تا 99 درصد حفظ شود..هنگامی که اشباع اکسیژن 100 درصد ، باشد Pao2بین 80 تا 90 میلی متر جیوه است.باید میزان اکسیژن دمی بیمار را طوری تنظیم نمود که اشباع اکسی هموگلوبین بالاتر مساوی 94 درصد و زیر 100 درصد باشد

سندروم کرونر حاد (ACS)

خلاصه موضوعات کلیدی و تغییرات اصلی

در ویرایش 2010 تاکیدات خاصی برای بررسی و درمانACSشده است .

   1-كاهش میزان نکروز ایجاد شده در انفارکتوس میوکارد ، حفظ عملکرد بطن چپ ،پیشگیری از نارسائی قلبی و محدود نمودن عوارض قلبی عروقی

   2- پیشگیری از عوارض جانبی در حوادث قلبی عروقی، مرگ ، انفارکتوس میوکارد و نیاز به بازسازی عروق کرونر اورژانسی

  3-  درمان عوارض تهدید کننده حیات مانندهVF ،VT  بدون نبض ،تاکی کاردی ناپایدار و برادیکاردی علامت دار

منبع:

1-Hurst.the heart

2-Braun Wall Heart disease 2010

3-Basic life support provider course


مقالات پزشکی تصادفي

اشتراک