(زمان خواندن: 7 - 14 دقیقه)

شوك ،انواع آن و اقدامات اوليه

 

مقدمه

دستگاه گردش خون شامل قلب به عنوان پمپ‌کننده، شبکه عروق خونی و خون می‌باشدکه وظیفه آن رساندن خون حاوی اکسیژن و مواد غذایی به سلول‌های بدن می‌باشد.

کاهش علائم حیاتی بدن به دلایل مختلف بلافاصله بعد از آسیب و یا با تأخیر که بر اثر ناتوانی دستگاه گردش خون در رساندن کافی خون  به اعضای بدن، ایجاد مي‌شود را شوک گویند که از یک ضعف تا یک وضعیت کشنده بر اثر آسیب شدید، متغیر است. در این حالت چون خون کافی به اعضای بدن نمي‌رسد، بدن شروع به مقابله با وضع موجود (کاهش خون‌رسانی) مي‌کند. دفاع بدن در این حالت به صورتی است که باید حداکثر خون به اعضاء حیاتی مثل مغز و قلب رسیده و در مقابل به اعضاء کم اهمیت‌تر مثل پوست، روده و عضلات خون کمتری برسد زیرا که سلامت قلب و مغز ضروری‌تر است و “در حقیقت شوک دفاع بدن در برابر کاهش خون‌رسانی است”.

این اختلال به سه دلیل مي‌تواند بروز و یا پیشرفت کند:

۱. کاهش قدرت قلب ۲. تغییر ناگهانی قطر رگ‌های خونی ۳. ناکافی بودن حجم مایع داخل عروقی

انواع شوک بر اساس علت

1.شوک هایپوولمیک ؛

2.شوک قلبی یا کاردیوژنیک ؛

3.شوک عصبی یا نوروژنیک ؛

4.شوک روانی یا سایکوژنیک؛

5.شوک حساسیتی یا آنافیلاکتیک؛

6.شوک عفونی یا سپتیک؛

7.شوک تغییر قطر عروق یا وازوژنیک.

۱. شوک کاهش حجم خون(هایپوولمیک):

۶۰درصد وزن بدن انسان را مایعات تشکیل مي‌دهد. از بین رفتن ۱۰درصد این حجم با مکانیسم‌های جبرانی، جبران مي‌شود ولی اگر حجم خون در گردش، ۲۵-۲۰ درصد کاهش یابد، مکانیسم‌های جبرانی قادر به جبران نبوده و شوک هیپوولمیک رخ مي‌دهد. این نوع شوک از شایع‌ترین علل شوک مي‌باشد که مي‌تواند به عللی مثل اسهال، استفراغ، تعریق شدید، کم آبی، خونریزی داخلی و خارجی، سوختگی وسیع و وقايع حاد داخل شکم مثل پاره شدن طحال  ایجاد شود.

شايع ترين علت شوک در کودکان بوده و علل آن عبارتند از : اتلاف خون، کاهش مايعات و الکتروليت هاي بدن به دنبال استفراغ و اسهال ، از دست دادن مايع به داخل فضاي سوم که ناشي از سندرم هاي نشت مويرگي است .

با مشاهده هيپوتانسيون و تاکي کاردي و عدم وجود علائم نارسايي قلب ( مانند هپاتومگالي ، رال ، ادم ، اتساع وريدهای ژوگولر یا گالوپ ) یا سپتي  سمی (تب ، لوکوسیتوز ، یا کانون عفونت) می توان شوک هیپولمیک را از سایر علل شوک افتراق داد .

بهبود شوک هیپولمیک به شدت هیپولمی ، وضعیت قلبی بیمار و تشخیص و درمان سریع وابسته است. پیش آگهی شوک هیپولمیک بدون عارضه خوب بوده و مرگ و میر آن کمتر از ۱۰ درصد می باشد . مکانیسم های جبرانی در شوک هیپولمیک عبارتند از : افزایش فعالیت سمپاتیک و آدرنال که سبب افزایش تعداد ضربان قلب و قدرت انقباض میوکارد می گردند .

در کودکان با تشخیص شوک هایپولمیک نیاز به بررسی علائم حیاتی ، چک کردنBPهر ۱۵ تا ۶۰ دقیقه است . رنگ و تورگور پوستی ، درجه حرارت نیز باید مرتبا چک شود . فونتانل قدامی نیز باید از نظر تورفتگی یا برجستگی بررسی شود یک فونتانل تو رفته ممکن است دلیل بر کم آبی کودک باشد .از طرفی برجسته بودن فونتانل معمولا نشان دهنده سطح کافی مایعات بدن است . به علاوه پرستار باید مرتبا علائم نورولوژیک بیمار را بسنجد .

کاهش سطح هوشیاری باید سریعا گزارش شود پرستار باید مرتبا قلب و ریه های بیمار را سمع کند و نبض های محیطی را لمس کند زمان پر شدن مجدد مویرگی ، چسبندگی غشاءهای موکوسی و تونوسیته و قدرت عضلات چک شود ، میزان برون ده ادراری بررسی شود اگر کودک اسهال دارد باید کیسه ادراری یا سوندفولی استفاده شود شکم لمس شود صداهای روده سمع گردد ، صدمه شکم باید رد شود ، هر نوع صدمه یا ترومای وارد آمده به شکم باید سریعا گزارش شود .

۲. شوک ناشی از اختلال کارکرد قلب(کاردیوژنیک):

شایع‌ترین علت آن بیماری‌هایی نظیر سکته قلبی، صدمات قلبی، پرفشاری عروقی در ریه، تنگی دریچه آئورت مي‌باشد که ۱۰۰- ۹۰ درصد بیماران دارای شوک قلبی مي‌میرند.

3- شوک عصبی(نوروژنیک)

بر اثر آسیب‌های نخاعی، ضربه محکم به ستون فقرات یا سر و ایجاد درد و درک آن توسط سیستم عصبی و نهایتاً گشاد شدن ناگهانی عروق و سقوط شدید فشارخون، ایجاد مي‌شود.

4- شوک روانی(سایکوژنیک)

به علت اختلال موقت و گذرای خون‌رسانی به مغز برای چند لحظه ایجاد مي‌شود مثل شنیدن خبر ناگهانی وخستگی مفرط.

5- (شوك آنافيلاكتيك)واكنش حساسيتي شديد

اغلب مردم فكر مي‌كنند حساسيت تنها باعث التهاب، خارش يا ديگر مشكلات كوتاه مدت مي‌شود كه با رفع عامل ايجادكننده برطرف مي‌گردند ولي واكنش‌هاي شديدتري به بعضي مواد خوراكي يا تزريقي وجود دارد كه شوك آنافيلاكتيك ناميده مي‌شود. اين شوك مي‌تواند در عرض چند دقيقه يا حتي چند ثانيه ايجاد شده و اگر فوراً درمان نشود مي‌تواند به مرگ بيانجامد. بعضي خوراكي‌هاي خاص مانند آجيل، صدف، ماهي يا بعضي داروها مانند پني‌سيلين خوراكي، نيش زنبور عسل يا زنبور قرمز، تزريق داروهايي مانند پني‌سيلين يا واكسن كزاز مي‌توانند در افراد حساس باعث واكنش‌هاي شديد و سريع شوند. تقريباً يك درصد مردم حساسيت شديدي نسبت به نيش حشرات دارند.

پاسخ حساسيتي شديد (شوك آنافيلاكتيك) زماني ايجاد مي‌شود كه فرد با ماده حساسيت‌زايي برخورد كند و قبلاً نيز سابقه برخورد با آن را داشته و بدن فرد آن را به عنوان مهاجم بشناسد. در اين صورت پادتني به نامIgEتوليد مي‌گردد. سپس پادتن‌ها و دفاع ميزبان با ماده حساسيت‌زا كه براي بار دوم وارد بدن شده، برخورد كرده و مواد شيميايي(مانند هيستامين) آزاد مي‌شوند. اين مواد در ريه‌ها، عروق خوني، روده‌ها و پوست اثرات ناخوشايندي را ايجاد مي‌كنند. اين شوك يكي از شرايط تهديدكننده حيات به شمار مي‌آيد. ۸۰-۶۰% مرگ‌هاي ناشي از شوك آنافيلاكتيك به علت ناتواني در تنفس مي‌باشد و علت آن تورم و انسداد راه‌هاي هوايي است. علت دوم اين مرگ‌ها (حدود ۲۴% مرگ‌ها)، شوك است كه به علت كافي نبودن خون در گردش مي‌باشد.

علائم و نشانه‌هاي شوك آنافيلاكتيك:

سرفه، عطسه، خس‌خس صدا تورم صورت، زبان و دهان تنفس دشوار تهوع و استفراغ سفتي و تورم گلو سرگيجه

خارش و سوزش شديد انقباض عضلات شكم(كرامپ شكمي)

بثورات يا كهير پوستي متمايل به آبي شدن (سيانوز) اطراف لب‌ها و دهان

در شوك حساسيتي علاوه بر انجام ساير كمك‌هاي اوليه شوك، تزريق آدرنالين(اپي‌نفرين) توسط امدادگران مجاز است.

 علل شوک حساسیتی

پنی‌سیلین و مشتقات آن از شایع ترین علت شوک آنافیلاکتیک بوده و پس از آن مار گزیدگی و خصوصا زنبور ‌گزیدگی قرار دارند. شایع ترین علت شوک آنافیلاکتیک پنی‌سیلین (و سایر داروها) ، غذاها (بادام زمینی ،تخم مرغ ، غذاهای دریایی و شیر) ، عصاره گرده ، لاستیک و سم حشرات می‌باشند. شوک حساسیتی در اثر عکس العمل شدید بدن به مواد حساسیت‌زا ایجاد می‌شود و بسیار خطرناک است. انواع گوناگونی از مواد می‌توانند حساسیت‌زا باشند.

مثلاً موی گربه حساسیت‌زا است. شخصی که نسبت به موی گربه حساسیت داشته باشد، هرگاه گربه‌ای در نزدیکی آن باشد عطسه کرده و احساس خارش می‌کند. این واکنش ، بسیار جزئی است. در مورد نیش زنبور ، بعضی اشخاص تنها واکنشی که از خود نشان می دهند، احساس درد و تورم در ناحیه نیش زنبور است.

بعضی از افراد نیز واکنش های شدیدتری از خود نشان می‌دهند و یا دچار شوک حساسیتی می‌شوند. در این نوع شوک ، ماده حساسیت‌زا باعث می‌شود که رگ های خونی سریع متسع شوند و فشار خون کاهش یابد. همچنین بافت هایی که در مسیر دستگاه تنفس قرار دارند، ورم می‌کنند و مجاری تنفسی را مسدود می‌نمایند.

عوامل حساسیت‌زا

نیش حشرات: نیش زنبور عسل و زنبورهای سرخ ایجاد حساسیت سریع و حاد می‌کنند.

مواد خوراکی: مانند میوه با دانه های روغنی ، ادویه ، میوه‌هایی مانند(خانواده توت) ، ماهی ، صدف و بعضی از داروها ، ایجاد حساسیت می‌کنند. در اکثر موارد این نوع حساسیت خفیف تر از حساسیت نیش حشرات است.

مواد استنشاقی : گرد و خاک ، گرده گل و پودرهای شیمیایی اکثراً حساسیت شدید و حادی ایجاد می‌کنند.

مواد تزریقی : داروهایی مانند پنی سیلین ایجاد حساسیت شدید می‌کنند.

مواد جذبی : تماس بعض از مواد شیمیایی با پوست بدن ، حساسیت های شدیدی ایجاد می‌کند.

این نوع شوک را نمی‌توان دقیقاً پیش بینی کرد.

علائم شوک حساسیتی

سطح هوشیاری : بی‌قراری که معمولاً به دنبال آن غش و بی هوشی پیش می‌آید.انقباض دردناک سینه و سختی تنفس وجود دارد .تنفس مشکل می‌شود و با خس‌خس سینه همراه است.نبض تند و ضعیف می‌شود و یا کاملاً نامحسوس است.

فشار خون : در ابتدا بالاتر از حد طبیعی است ولی ممکن است بعداً تا حدی که ایجاد شک کند کاهش یابد.

پوست: آثار حساسیت به صورت قرمزی و کهیر،خارش و سوزش مشخص می‌شوند.

صورت: زبان و صورت ورم می‌کند، لب ها کبود شده اطراف زبان و دهان بی‌رنگ می‌شوند.

استفراغ وتورم مچ پا و مچ دست نيز ممكن است ديده شود .

سرگیجه،بی قراری و آشفتگی،حالت تهوع ، دل درد و یا اسهال،سردرد،عطسه ، خارش ، احساس مرگ و خشونت صدا ممکن است علائم آغازگر شوک باشند.

این نوع شوک ، موقعیت خطرناک و اورژانسی است که برای جلوگیری از واکنش های حاد احتیاج به تزریق دارو دارد.

درمان شوک حساسیتی

قبل از هر چیز عامل حساست‌زا باید شناخته شده و تماس با آن قطع شود.

اقدامات اولیه شامل اقدامات اصول احیا (BLS) است. مجرای تنفسی بیمار را باز نموده و اقدام به تنفس مصنوعی یاCPRنمایید.

اکسیژن خالص (با غلظت بالا) به مصدوم برسانید و اقدام به درمان شوک نمایید.

مصدوم را فوراً به مراکز پزشکی برسانید اگر مصدوم بی هوش نیست، او را به حالت طاق باز و یا به پهلو بخوابانید. در صورت آگاهی از ماده آلرژی‌زا و یا علت حساسیت (مثلاً نیش حشرات و غیره ) به کادر پزشکی نیز اطلاع دهید. ضمن انتقال مصدوم ، اصول اولیه احیاء را انجام دهید.

از مصدوم بپرسید که آیا به ماده خاصی حساسیت دارد یا خیر، از جمله حساسیت نسبت به بعضی از غذاها ، عوامل محیطی ، بعضی از داروها و دیگر عوامل. عوامل نامشخص از طریق واکنشی که مصدوم نشان می‌دهد، مشخص می‌شوند. مصدومینی که نسبت به بعضی عوامل ، واکنش شدید از خود نشان می‌دهند، در صورت تماس با آن عوامل ، باید فوراً داروهای لازم را مصرف کنند.

درمان

اولین داروی تزریقی جهت درمان شوک حساسیتی آمپول اپی نفرین است که حدود ۰.۰۱mg/kgو حداکثر تا ۰.۳ میلی گرم به صورت زیر جلدی تزریق می‌شود. داروهای بعدی عبارتند از آمپول های ضد حساسیت مثل کلرفنیرامین که داخل رگ تزریق می‌شود. داروهای گشاد کننده راه های هوایی مثل آمینوفیلین و داروهای تعدیل کننده سیستم ایمنی مثل هیدرو کورتیزون نیز استفاده می‌شوند. شروع دادن مایع داخل رگی مثل سرم رینگرلاکتات نیز اهمیت زیادی دارند.

شوک ناشي از برخي بيماري هاي نسبتا شايع دوران کودکي است از جمله : گاسترو آنتريت ديابت مليتوس ، تروما عفونت و خوردن اتفاقي دارو .

نکته : بهترين نتايج باليني شوک بستگي به تشخيص زودرس و درمان مناسب و سريع دارد . در شيرخوار کودک ، ميوکارد بافت انقباضي کمتري دارد ، افزايش نياز به برون ده قلب ، ابتدا با افزايش تعداد ضربان قلب توسط مکانيسم هاي عصبي برآورده مي شود ، در کودک بزرگ تر يا فرد بزرگسال ، زياد شدن حجم ضربه اي به طور بسيار کارآمدي ، برون ده قلب را افزايش مي دهد .

بررسي :

توجهات پرستاري در شوک کودکان بايد روي سيتسم قلبي تنفسي و نورولوژيک متمرکز شود . تغيير سطح هوشياري از اولين عواملي است که نشان دهنده وخيم تر شدن شرايط مي باشد .

تشخيص به موقع و درمان سريع شوک در نوزادان و کودکان ميزان مرگ و مير را کاهش مي دهد . در درجه اول بايد از باز بودن راه هوايي مطمئن شويم و بيمار را از نظر تنفسي مانيتورينگ کنيم . همچنين بايد از باز شدن ريه در زمان تنفس اطمينان حاصل شود . جريان خون مرکزي به وسيله چک کردن نبض هاي فمورال ،براکيال يا کاروتيد بررسي شود .

6- شوک عفونی( سپتیک)

در عفونت هاي شديد   ارگانیسم‌های بیماری‌زا با آزاد کردن سم در تمام بافت‌های بدن از طریق افزایش نفوذپذیری عروق و اتساع آن ها و اختلال در کارکرد قلب، موجب بروز شوک سپتيك  مي‌شوند. مرگ و میر در شوک عفونی پیشرفته زیاد است(حدود ۵۰ درصد) که اکثراً به دلیل کاهش شدید فشارخون و نارسایی چند عضو اتفاق مي‌افتد.

علائم: پوست گرم و تب دار،نبض تند،فشار خون پایین

درمان:انتقال سریع به مرکز درمانی و تجویز آنتی بیوتیک ها

در شوک عفونی و حساسیتی بر خلاف سایر شوک ها پوست قرمز و گرم است.

7. شوک ناشی از تغییرات قطر عروق(وازوژنیک):

در این شوک، جریان خون بافت‌های بدن طبیعی بوده ولی به دلیل ترشح واسطه‌های شیمیایی که منجر به اختلال در نفوذپذیری و انقباض عروق مي‌شود، حجم خون در گردش کم به نظر مي‌رسد.

اقدامات اولیه در شوك: (در صورت در دسترس بودن )

1.کنترل راه هوایی مصدوم و جلوگیری از آسپیره کردن مواد استفراغی

2.از بین بردن عامل شوک (در شوک حساسیتی)

3.کنترل علائم حیاتی نبض،تنفس و خونریزی

4.دادن اکسیژن

5.شل کردن لباس های مصدوم

6.تزریق سرم یا فرآورده های خونی در صورت نیاز(شوک هایپوولمیک)

7.استفاده از لباس ضد شوک یاPASGدر شوک همراه با خونریزی که هر دو را کنترل می کند.

  موارد منع استفاده از لباس ضد شوک :

الف. حاملگی ؛

ب. نارسایی قلبی؛

ج. ادم ریوی؛

د.جراحت نافذ قفسه سینه؛

ه.جراحت کشاله ران؛

و.صدمات سر؛

ز.فاصله کمتر از 30 دقیقه تا مرکز درمانی؛

8.آتل بندی محل شکستگی؛

9.قرار دادن مصدوم به پشت و بالا بردن پاها حدود 30-20 سانتی متر از سر؛

 اگر با بالا بردن پاهای مصدوم وی دچار مشکلات تنفسی شد،فوراَ پاها را پایین بیاورید و یا اگر احتمال شکستگی پا یا ستون فقرات می رود پاها را بلند نکنید.

 هرگز پاها را بیشتراز 30سانتی متر بالا نیاورید زیرا موجب وارد آمدن فشار اعضای داخل شکم به دیافراگم شده و ریه فشرده می شود و تنفس تحت تاثیر قرار می گیرد.همچنین باعث تهوع و استفراغ می شود.

10.مصدوم را در پتو یا لحاف بپیچید تا از دفع حرارت بدن جلوگیری شود.

11.از دادن مایعات به مصدوم تا بهبودی کامل خود داری کنید.

12.علائم حیاتی را هر 5 دقیقه یکبار کنترل کنید.

بهترين درمان شوك پيشگيري از آن است. بنابراين اگر براي كسي حادثه‌اي اتفاق افتاده (مثلاً تصادف كرده) كه احتمال مي‌دهيد دچار شوك شود ولي هن