صدمات استخوان و مفصل و صدمات بحراني فمور و لگن

اکثر شکستگی ها، صدمات بحرانی محسوب نشده و می توان با آتل گیری استاندارد آنها را مدیریت نمود. اما دو شکستگی خاص وجود دارند که با خطر خونریزی شدید و احتمال به شوک رفتن بیمار همراه اند. شکستگی فمور و لگن، صدمات بحرانی محسوب شده و نه تنها با بی حرکت نگه داشتن استخوان بلکه با تلاش برای کاهش خونریزی باید با آنها برخورد شود. استخوان های فمور و لگن تأمین خونی زیادی دارند. در شکستگی این استخوان ها، تمایل خود استخوان به خون ریزی بسیار بالاست. هم چنین این استخوان ها در مجاورت سایر عروق بزرگ قرار دارند که ممکن است به وسیله انتهای استخوانی بریده شده و خونریزی شدید ایجاد کند.

شکستگی استخوان ران با خون ریزی شدید همراه است. بیمار به آسانی حدود 1 تا 2 لیتر از حجم خون خود را در هنگام شکستگی استخوان ران از دست می دهد. به علاوه به دلیل برداشته شدن فشار روی عضلات ران، قطر ران افزایش می یابد. این کار باعث می شود حجم زیادی خون درون ران جمع شود که این امر منجر می شود تا استخوان فمور آزادانه تر خون ریزی کند. یک اصل در آتل گیری استخوان ران شکسته شده این است که نه تنها انتهای استخوانی را بی حرکت نماییم بلکه برای کاهش میزان خونریزی نیز تلاش کنیم. در این حالت از آتل کششی ( traction ) استفاده می شود. استفاده از آتل کششی دو هدف را دنبال می کند:

1)      انتهای استخوان ها در یک راستا قرار می گیرند که این کار به جلوگیری از صدمات بیشتر و کاهش درد کمک می کند.

2)   اندازه (قطر) ران، کم تر خواهد شد که این امر باعث تجمع کمتر خون و در نتیجه اعمال فشار غیرمستقیم بر انتهای استخوانی خون ریزی دهنده می شود.

لگن نیز مانند ران ذخیره خونی بالایی دارد و در صورت شکستگی لگن، خون زیادی از استخوان لگنی شکسته شده خارج می شود. دو لیتر خون می تواند به درون حفره لگنی بریزد. استفاده از PASG (شلوار ضد شوک) که در این موارد باعث ثابت كردن استخوان شکسته، کنترل خونریزی و درمان شوک می شود.

ارزیابی و مراقبت صدمات استخوان و مفصل

هنگام برخورد با بیماری که احتمالاً دچار صدمات استخوان و مفصل شده است، نکات جداسازی ترشحات بدن را رعایت نموده و مکانیسم صدمه را درنظر داشته باشید. طی ارزیابی صحنه، از بیمار، خانواده او و افراد حاضر در صحنه سؤال بپرسید. مکانیسم صدمه می تواند زمین خوردن، پرت شدن از اتومبیل تصادف با سرعت بالا یا برخی دیگر از نیروهای تروماتیک باشد. سعی کنید نیروهای وارده به بدن را تصور نموده و جهت تأثیر آنها روی بدن را مشخص کنید.

طی ارزیابی اولیه، برآورد کلی شما از صدمه وارده به بیمار به تعیین اولویت مراقبت ها و وجود یا عدم وجود اورژانس های تهدید کننده حیات کمک می کند. صدمات استخوان و مفصل اغلب بسیار ناراحت کننده هستند. اما به ندرت تهدیدی برای حیات محسوب می شوند. البته باید نشانه های واضح خونریزی شدید را بررسی نموده و بیمار را از نظر شوک، درمان کنید. هر نیرویی که قادر به ایجاد صدمات عضلانی – اسکلتی باشد می تواند به ارگان های داخلی هم صدمه بزند. در شرایطی که خون ریزی واضح وجود ندارد، خون ریزی از اندام های داخلی را فراموش نکنید. این امر اغلب در تروماهای غیر نافذ ایجاد می شود. به خاطر داشته باشید که در صورت شدید بودن مکانیسم صدمه علایم و نشانه های شوک را بررسی کنید.

فقدان نبض و سیانوز در انتهای یک اندام آسیب دیده حاکی از شدید بودن صدمه است. در این صورت حتماً پس از بی حرکت نمودن اندام به دنبال شرح حال و معاینه جسمانی لازم، بیمار را به مرکز درمانی برسانید. عدم وجود نبض، گاه حاکی از تحت فشار بودن شریان است که می تواند باعث اختلال خون رسانی بافتی، مرگ احتمالی بافت و از دست دادن اندام شود.

اگر بیمار دچار حادثه تهدید کننده ای باشد و نیاز به انتقال فوری به بیمارستان دارد اما این حادثه مستقیماً به آسیب اندام مربوط نمی شود، ابتدا بیمار را منتقل نموده و در صورتی که شرایط بیمار اجازه دهد، اندام آسیب دیده را در مسیر رسیدن به بیمارستان، بی حرکت نمایید. بی حرکتی بیمار روی تخته پشتی، اندام آسیب دیده را به طور موقت ثابت نگه می دارد.

شرح حال و معاینه جسمانی لازم

اگر بیمار پاسخگو نبوده دچار صدمات متعدد شده یا مکانیسم آسیب بسیار شدید است، ارزیابی سریع ترومایی انجام دهید. اگر بیمار پاسخگو بوده، دچار صدمات متعدد نشده یا مکانیسم آسیب وارده چندان مهم نیست. معاینه جسمانی لازم انجام داده و استخوان یا مفصل آسیب دیده را مشاهده نموده و لمس کنید. حتماً مفاصل بالا و پایین استخوان آسیب دیده و استخوان های بالا و پایین مفصل آسیب دیده را ارزیابی کنید. هنگام معاینه با آرامش و اطمینان برخورد کنید زیرا صدمات عضلانی - اسکلتی بیمار را می ترسانند. DCAP-BTLS (دفورمیتی، له شدگی، بریدگی، سوراخ شدگی و نفوذ تروما، سوختگی، درد در هنگام لمس، پارگی و تورم) را در محل آسیب بررسی نموده و زمان پرشدگی مویرگ را هم حساب کنید. توجه کنید که در این شرایط تنها می توان به وجود شکستگی مشکوک شده و تشخیص قطعی آن به وسیله عکس های رادیولوژی در بیمارستان گذاشته می شود.

علایم حیاتی پایه ای بیمار را چک نموده و از او شرح حال بگیرید. پرسش های اساسی زیر را فراموش نکنید:

آسیب کی رخ داده است؟

چه شده است؟

کجا صدمه دیده است؟

هنگام صدمه و تکان چه حسی داشته است؟

اکثر بیمارانی که دچار صدمات عضلانی - اسکلتی شده اند از درد در محل آسیب شاکی هستند. هم چنین ممکن است بیمار اظهار کند که صدای شکستن چیزی را شنیده یا آن را حس کرده است.

علایم و نشانه ها

صدمات استخوانی و مفصلی دو نوع هستند: باز و بسته.

 1. بسته : که در آن، پوست روی محل آسیب سالم است.

 2. باز : که طی آن یک زخم باز همراه با شکستگی دیده می شود. استخوان ممکن است از محل زخم بیرون زدگی داشته یا نداشته باشد.

علایم و نشانه های شکستگی و آسیب مفصلی شامل موارد زیر است:

1- تغییر شکل یا زاویه دار شدن که در آن اندازه یا شکل عضو با اندام طبیعی متفاوت بوده یا در وضعیت غیرطبیعی قرار دارد.

2-درد و حساسیت لمس

3-خش خش یا کریپتوس که به صورت صدا یا احساس کشیده شدن قطعات استخوانی بر روی یکدیگر است.

4- بدشکل شدن که به صورت دندانه دار شدن بافت های جدا شده یا تورم ناشی از کشیدگی بافت است.

5- ضعف شدید و عدم کارکرد

6-کبودی (تغییر رنگ)

7-انتهای استخوانی قابل رؤیت

8-قفل شدن مفاصل در محل

توجه کنید که لازم نیست و البته اغلب ممکن هم نیست که ماهیت آسیب در شرایطی پیش بیمارستانی تشخیص داده شود. اندام دردناک، متورم یا تغییر شکل یافته می تواند دچار شکستگی، کشیدگی، پارگی یا جابجایی باشد. به هر حال نباید وقت خود را برای تلاش به شناسایی نوع آسیب وارده تلف کنید. برای هر اندام دردناک متورم یا تغییر شکل یافته بایداقدامات اورژانسی را انجام دهید.

مراقبت های اورژانسی

در برخی موارد صدمه استخوانی، شکایت اصلی است. اگر بیمار دچار شرایط تهدید کننده حیات شده که بر اثر آسیب اندام ایجاد گردیده یا مستقیماً به آن مربوط است مانند شکستگی فمور یا لگن باید طی ارزیابی اولیه، اندام آسیب دیده را بی حرکت کنید. اگر بیمار دچار شرایط تهدید کننده ای است که مستقیماً به آسیب اندام مربوط نمی شود. باید کار انتقال بیمار را آغاز نموده و در صورتی که زمان و انجام مراقبت های حیاتی اجازه می دهند، در مسیر رفتن به بیمارستان اندام آسیب دیده را بی حرکت نمایید.

برای بی حرکت نگه داشتن اندام مشکوک به شکستگی مراحل زیر را دنبال کنید.

 1. نکات مربوط به جداسازی ترشحات بدن را به خوبی رعایت کنید. مثلاً پیش از برخورد با بیمار دستکش و ماسک بپوشید.

 2. در صورت لزوم، اکسیژن تجویز کنید.

 3. در صورت شک به آسیب ستون مهره ها بدن را در خط راست ثابت نگه دارید.

 4. صدمات استخوانی و مفصلی را آتل بندی کنید. توجه کنید که حتماً قبل و بعد از آتل بندی، نبض های انتهایی مریض و عمل کرد حرکتی و حسی اندام را بررسی کنید. یافته های خود را در گزارش مراقبت پیش بیمارستانی ثبت کنید.

 5. برای کاهش درد و تورم روی اندام دردناک، متورم یا تغییر شکل یافته، بسته های یخ بگذارید.

 6. اندام را بلند نموده (در صورت اطمینان از عدم آسیب نخاعی) و طی انتقال آن را بالا نگه دارید.

7. بیمار را منتقل کنید.

8.در طول مسير انتقال مطمئن شويد ا که اندام همچنان به خوبی بی حرکت است ونبض های دیستال و عملکرد حرکتی و حسی بیمارنرمال است و يا بهبود یافته یا بر اثر بی حرکتی بدتر شده باشد.

اصول آتل گیری

هر وسیله ای که برای بی حرکت نگه داشتن قسمتی از بدن استفاده می شود، یک آتل است. آتل می تواند نرم یا سخت باشد. ممکن است از بازار خریداری شده یا با هر وسیله ای که می تواند باعث ثابت نگه داشتن عضو شود، ساخته شود.

آتل گیری استخوان یا مفصل آسیب دیده دو علت اصلی دارد. نخست این که آتل گیری از حرکت قطعات استخوانی، انتهای استخوان یا مفاصل جابجا شده جلوگیری نموده و احتمال ایجاد صدمات بیشتر را کاهش می دهد. دوم آتل معمولاً درد راکاهش داده و عوارض شایع ناشی از صدمات استخوان و مفصل را که در زیر ذکر شده به حداقل می رساند.

1-آسیب عضلات اعصاب یا عروق که بر اثر حرکات قطعات استخوانی یا انتهای استخوان ایجاد می شود.

2-تبدیل شکستگی بسته به شکستگی باز (بر اثر پاره شدن پوست)

3-محدودیت جریان خون به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عروق به وسیله استخوان های شکسته یا جابجا شده

4-خونریزی شدید از آسیب بافتی ناشی از حرکات انتهای استخوانی

5-افزایش درد همراه با حرکات انتهای استخوان یا استخوان های جابجا شده

6-فلج اندام ها ناشی از آسیب ستون مهره ها

قوانین کلی آتل گیری

بدون توجه به محل آتل گیری قوانین کلی زیر را درنظر داشته باشید.

1- قبل و بعد از آتل بندی، نبض، عملکرد حرکتی و حس قسمت انتهایی ضایعه را چک کنید (هنگام برخورد با شکستگی احتمالی واژه PMS را که به معنی pluse (نبض) ) motor حركت)و sensation (حس) است همواره در ذهن داشته باشید) پس از آتل بندی هر 15 دقیقه یک بار باید این علایم را چک کنید تا از عدم اختلال در گردش خون اندام مطمئن شوید.

2- مفاصل بالا و پایین محل آسیب در یک استخوان دراز را بی حرکت نمایید. (به عنوان مثال اگر ساعد شکسته است، مچ و آرنج هر دو را بی حرکت کنید). همچنین استخوان های بالا و پایین محل آسیب در یک مفصل را نیز بی حرکت کنید (اگر آرنج آسیب دیده است هم استخوان بازو و هم استخوان رادیوس و اولنار در ساعد را بی حرکت نگه دارید.)

3- تمام لباس های روی محل آسیب را با قیچی مخصوص برش بانداژ بریده و خارج کنید. به این ترتیب انتهای استخوان شکسته شده به طور تصادفی حرکت ننموده و آسیب استخوانی عارضه دار نمی شود. جواهرات بیمار در اطراف محل آسیب را خارج کنید. به خصوص در سمت دیستال آن زیرا ممکن است بر اثر تورم، در محل گیر کند. جواهرات را نگه داشته و به خانواده بیمار بدهید یا مطمئن شوید که همراه بیمار منتقل می شود.

4- تمام زخم ها از جمله شکستگی های باز را پیش از آتل بندی با یک بانداژ استریل پوشانده و سپس به آرامی پانسمان کنید از اعمال فشار زیاد روی زخم اجتناب نمایید.

5- اگر دفورمیتی شدید است یا انتهای اندام سیانوتیک (آبی رنگ) بوده و نبض ندارد پیش از آتل بندی، اندام آسیب دیده را با کشش دستی در یک راستا قرار دهید به عنوان یک قانون کلی فقط یک بار برای در راستا قرار دادن اندام تلاش کنید. اگر درد مقاومت یا صدای خش خش زیاد شد، این کار را متوقف کنید. به طور کلی نباید برای در یک راستا قرار دادن مفاصل مچ، آرنج، زانو، لگن یا شانه تلاش کنید. زیرا عروق و اعصاب نزدیک این مفاصل، احتمال ایجاد آسیب را بیشتر می کند از دستورالعمل مرکز اورژانس پیروی کنید.

6- هیچ گاه استخوان بیرون زده را از روی عمد مجدداً سر جای خود برنگردانید. (گاه این کار در جریان قرار دادن استخوان در راستای خود روی می دهد).

7-درون آتل را با یک پارچه نرم بپوشانید تا از فشار و احساس ناراحتی بیمار جلوگیری شود.

8-پیش از تلاش برای حرکت دادن بیمار، آتل بگذارید تا زمان گذاشتن آتل کشش دستی را رها نکنید.

9-هرگاه شک دارید محل آسیب را آتل بندی کنید.

10- اگر بیمار نشانه های شوک را نشان می دهد، شوک را درمان نموده و بیمار را فوراً بدون صرف وقت برای آتل بندی به بیمارستان منتقل کنید مگر این که مشکوک به شکستگی فمور یا لگن باشید. از آنجا که شکستگی فمور و لگن با خون ریزی شاید همراه هستند به عنوان وسیله ای جهت توقف خون ریزی باید از آتل استفاده کرد.

انواع آتل

برخی از آتل ها برای برخی از انواع صدمات خاص، مناسب تر هستند اما بسیاری از آتل ها را می توان در مورد صدمات مختلف به کار برد در این موارد باید از دستورالعمل سیستم اورژانس خود تبعیت کنید. انواع مختلف آتل ها شامل آتل سخت، آتل نرم، آتل کششی، آتل فشاری، آتل فی البداهه (دست ساز) و آتل بانداژ سه گوش و بستن نوار است.

آتل سخت

آتل های سخت آتل هایی از جنس چوب، آلومینیوم، سیم ، پلاستیک یا الیاف چوب فشرده هستند که در بازار موجود می باشند. برخی از این آتل ها در اشکالی که برای دست یا پا اختصاصی است طراحی شده و دارای نوارهای چسب دار ( Velcro ) هستند. برخی دیگر انعطاف پذیرتر بوده می توان آنها را برای اندام های مختلف استفاده کرد. برخی از این آتل ها در درون خود بالشتک قابل شستشو دارند. در حالی که در برخی دیگر پیش از استفاده باید پارچه نرم قرار داد.

آتل فشاری

فرم اصلی آتل فشاری آتل هواست. اتل های هوایی پیش از باد شد

منابع:

1- کلانتری محمد، اورژانس های ارتوپدی و تروما ،تهران ، انتشارت ،مجد دانش،1387

2- دوایی منوچهر ،اورژانس های جراحی اورولوژی و اورتوپدی و تکنیک های عملانتشارت نوردانش ،1388  


مقالات پزشکی تصادفي

اشتراک