افت ارتواستاتیک فشار خون

افت ارتواستاتیک فشار خون به صورت کاهش فشار خون سیستولی به میزان 20 میلی متر جیوه یا کاهش فشار خون دیاستولی به میزان 10 میلی متر جیوه ظرف مدت 3 دقیقه پس از قرار گرفتن در وضعیت ایستاده نسبت به مقادیر فشار خون در حالت‌های نشسته یا خوابیده تعریف می‌شود. افت ارتواستاتیک فشار خون ممکن است به صورت حاد یا مزمن یا به صورت علامت‌دار یا بدون علامت باشد.

علایم شایع شامل گیجی، سبکی سر، تاری دید، ضعف، خستگی، تهوع، تپش قلب و سردرد هستند. علایم کمتر شایع شامل: سنکوپ، تنگی نفس، درد قفسه سینه و درد گردن و شانه می‌شوند. علل این پدیده شامل دهیدراتاسیون یا خونریزی؛ اختلالات دستگاه‌های عصبی، قلبی- عروقی یا غدد درون ریز؛ و انواع مختلفی از داروها هستند. ارزیابی موارد مشکوک به افت ارتواستاتیک فشار خون با جستجو برای یافتن علل برگشت‌پذیر و بیماری‌های طبی زمینه‌ای همراه آغاز می‌شود.

اهداف درمان شامل بهبود وضعیت افت فشار خون بدون ایجاد پرفشاری خون بیش از حد در وضعیت خوابیده، بهبود علایم ارتواستاتیک و افزایش زمان قرار گرفتن در حالت ایستاده هستند.

درمان مشتمل بر اصلاح علل برگشت‌پذیر و در صورت امکان قطع داروهای مسبب خواهد بود. درمان غیر دارویی باید به تمام بیماران پیشنهاد شود. در بیماران فاقد پاسخ کافی به درمان غیر دارویی، سودمندی درمان دارویی با فلودروکورتیزون، میدودرین و پیریدوستیگمین نشان داده شده است.

شیوع:

این مشکل تا درصد 20 از بیماران مسن‌تر از 65 سال را مبتلا می‌سازد. در یک مطالعه شیوع افت ارتواستاتیک فشار خون در بیماران بالای 65 سال 18 بوده در حالی که تنها 2 درصد از این بیماران علامت‌دار بوده‌اند.

در صورتی که مشکل از دست دادن مایع مطرح نباشد، بیماران جوان‌تر مبتلا به افت ارتواستاتیک فشار خون معمولاً دچار نارسایی مزمن دستگاه اتونوم هستند. یک مشکل مرتبط با افت ارتواستاتیک فشار خون، افت فشار خون پس از صرف غذا است که در بیماران سالمند و در مبتلایان به اختلال کارکرد اتونوم به طور شایع‌تری مشاهده می‌شود. در مبتلایان به افت فشار خون پس از صرف غذا، فشار خون سیستولی ظرف 75 دقیقه پس از غذا خوردن به میزان حداقل 20 میلی متر جیوه کاهش پیدا می‌کند.

پاتوفیزیولوژی

پاسخ همودینامیک طبیعی به تغییرات وضعیت بدن نیازمند کارکرد طبیعی دستگاه‌های قلبی- عروقی و دستگاه عصبی خودکار است. ایستادن باعث تجمع تقریباً 1000-500 میلی‌لیتر خون در اندام تحتانی و جریان خون احشایی می‌شود. این پدیده باعث افزایش برون‌ده سمپاتیک و افزایش مقاومت عروق محیطی، بازگشت وریدی و برون‌ده قلبی می‌شود و بنابراین میزان افت فشار خون را کنترل می‌کند.

این مکانیسم‌های جبرانی باعث کاهش فشار خون سیستولی (10-5میلی متر جیوه)، افزایش فشار خون دیاستولی (mmHg 10-5) و افزایش تعداد نبض (25-10 ضربه در دقیقه) می‌شوند. با این حال در صورت ناکافی بودن حجم داخل عروقی، اختلال کارکرد دستگاه عصبی خودکار، کاهش بازگشت وریدی یا عدم توانایی در افزایش برون‌ده قلبی در پاسخ به تغییرات وضعیت بدن، احتمال بروز افت ارتواستاتیک فشار خون وجود دارد. کاهش خون رسانی مغز باعث بروز علایم نورولوژیک افت ارتواستاتیک فشار خون می‌شود.

تظاهرات بالینی و ارزیابی

افت ارتواستاتیک فشار خون می‌تواند حاد یا مزمن باشد. بیماران مبتلا ممکن است دچار احساس سبکی سر، تاری دید، گیجی، ضعف، احساس خستگی یا سنکوپ (در شرایط اورژانس) شوند. در موارد کمتر شایع احتمال بروز درد گردن و شانه، تنگی‌نفس ارتواستاتیک و درد قفسه‌سینه وجود دارد. ارزیابی موارد مشکوک به افت ارتواستاتیک فشار خون با شناسایی علل قابل اصلاح و بیماری‌های طبی زمینه‌ای همراه آغاز می‌شود. علاوه بر ارزیابی علایم مربوط به ارتواستاز، پزشک باید در جستجوی علایم مربوط به اختلال کارکرد اتونوم در دستگاه‌های گوارشی و ادراری- تناسلی نیز باشد.

ارزیابی کامل دستگاه عصبی حرکتی به منظور یافتن نشانه‌های بیماری پارکینسون یا آتاکسی مخچه‌ای ضروری است. فشار خون و تعداد نبض باید در حالت خوابیده و نیز پس از ایستادن بیمار برای مدت 3 دقیقه اندازه‌گیری شوند. در صورت عدم اندازه‌گیری فشار خون در حالت خوابیده ممکن است تا دوسوم موارد ابتلا به افت ارتواستاتیک فشار خون تشخیص داده نشوند. در صورت شک بالا به افت ارتواستاتیک فشار خون و طبیعی بودن نشانه‌های حیاتی ارتواستاتیک و نیز در مواردی که بیماران قادر به ایستادن برای اندازه‌گیری نشانه‌های حیاتی ارتواستاتیک نیستند، باید آزمون تخت شیب‌دار را درخواست کرد.

این آزمون معمولاً بدون خطر است اما عوارض جانبی جدی مثل سنکوپ و آریتمی هم برای آن گزارش شده‌اند. تمام کارکنان دخیل در انجام آزمون تخت شیب‌دار باید آموزش‌های احیای قلبی پیشرفته را فرا گرفته باشند و وسایل احیا باید در دسترس باشداین آزمون می‌تواند در افتراق افت ارتواستاتیک فشار خون از سایر اختلالاتی که می‌توانند با علایم ارتواستاز تظاهر پیدا کنند (از جمله سنکوپ نوروکاردیوژنیک) سودمند باشد. حساسیت آزمون تخت شیب‌دار برای تشخیص سنکوپ نوروکاردیوژنیک حدود 65 و میزان اختصاصی بودن آن معادل 100 است.

برخی بیماران ممکن است فاقد ویژگی‌های کلاسیک افت ارتواستاتیک فشار خون در سابقه خود باشند. در بیماران مسن‌تر، شرح حال گیجی به دنبال ایستادن ممکن است ارتباطی با افت ارتواستاتیک فشار خون نداشته باشد. یک مطالعه آینده‌نگر روی زنان سالمند نشان داده است که استفاده از داروهای ضد اضطراب یا خواب‌آور به میزان یک بار در هفته و نیز سیگار کشیدن همراهی بیشتری با گیجی وضعیتی بدون افت ارتواستاتیک فشار خون در مقایسه با افت ارتواستاتیک فشار خون در آزمون تخت شیب‌دار دارند. در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون، علایم کلاسیک افت ارتواستاتیک فشار خون در زیرگروه بیماران مبتلا به اختلال کارکرد اتونوم شایع نیستند. یک مطالعه روی 50 بیمار مبتلا به بیماری پارکینسون نشان داده است که تنها نیمی از بیماران دچار افت ارتواستاتیک فشار خون در آزمون تخت شیب‌دار، در سایر اوقات علامت‌دار هستند. این مطالعه همچنین نشان داده است که در بیماران پارکینسونی، انجام آزمون تحت شیب‌دار ممکن است به زمانی بیش از زمان 3 دقیقه‌ای توصیه‌شده نیاز داشته باشد زیرا تنها 9 بیمار از میان 20 بیمار مبتلا به افت ارتواستاتیک فشار خون ظرف مدت 3 دقیقه علایم مربوطه را نشان داده‌اند. افزودن زمان آزمون به 11 دقیقه باعث تشخیص این مشکل در 15 مورد از 20 بیمار شد در حالی که برای تشخیص افت ارتواستاتیک فشار خون در تمام بیماران به 29 دقیقه زمان احتیاج بود.

مراقبت در اورژانس

در شرایط اورژانس، سنکوپ می‌تواند تظاهر اولیه افت ارتواستاتیک فشار خون باشد. بیماران دچار سنکوپ در صورت ابتلا به بیماری قلبی-عروقی، وجود هم‌زمان درد قفسه‌سینه، غیر طبیعی بودن نوار قلب، شک به آمبولی ریه یا یافته‌های جدید قلبی- عروقی یا نورولوژیک در معاینه فیزیکی باید بستری شوند.

بیمارانی که هوشیاری خود را از دست نداده‌اند یا بیمارانی که با وجود بروز سنکوپ در معرض خطر بالای قلبی یا نورولوژیک قرار ندارند، ارزیابی به سمت شناسایی و درمان سریع علل برگشت‌پذیر متمایل می‌شود. در صورت نبود شواهد کاهش حجم داخل عروقی یا عدم پاسخ‌دهی به احیا با مایعات، سایر علل باید مد نظر قرار گیرند. آزمون‌های آزمایشگاهی، تصویربرداری و آزمون‌های تکمیلی متعددی ممکن است مورد نیاز باشند

مراجعات سرپایی

بیماران مراجعه‌کننده سرپایی احتمالاً مبتلا به اتیولوژی‌های مزمن افت ارتواستاتیک فشار خون هستند یا ممکن است پس از ترخیص از بخش اورژانس یا بیمارستان برای انجام آزمون‌های بیشتر ارجاع شده باشند. احتمال مراجعه این بیماران با توصیفات غیر اختصاصی از احساس گیجی به عنوان یک علامت بیشتر است. در صورت امکان داروهای مسبب احتمالی باید قطع شوند و بیمار مجدداً ارزیابی گردد. در صورت تداوم افت ارتواستاتیک فشار خون، آزمون‌های آزمایشگاهی برای ارزیابی علل زمینه‌ای باید مشتمل بر شمارش کامل گلبول‌های قرمز، آزمون‌های متابولیک پایه، اندازه‌گیری سطوح ویتامینB12و کورتیزول صبحگاهی باشند. افت ارتواستاتیک فشار خون در بیمارانی که شرح حال، معاینه فیزیکی و آزمون‌های آزمایشگاهی آنان مطرح‌کننده علل دیگری نیست، اغلب نوروژنیک است. می‌توان ازMRIبرای ارزیابی اتیولوژی‌های نوروژنیک افت ارتواستاتیک فشار خون کمک گرفت. در صورتی که علت همچنان نامشخص باقی بماند ممکن است استفاده از آزمون‌های اتونومی اندیکاسیون داشته باشد. پرکاربردترین آزمون اتونومی، آزمون تخت شیب‌دار است.

درمان

انواع حاد افت ارتواستاتیک فشار خون معمولاً با درمان علت زمینه‌ای بهبود پیدا می‌کنند. در بیماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتیک فشار خون، درمان‌های دارویی و غیردارویی ممکن است سودمند باشند. تمام بیماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتیک فشار خون باید درباره بیماری خود و اهداف درمانی آن مشتمل بر افزایش فشار خون ارتواستاتیک بدون افزایش در فشار خون در حالت خوابیده، افزایش زمان ایستادن و نیز بهبود علایم ارتواستاتیک، آموزش ببینند.

درمان‌های غیردارویی

درمان‌های غیر دارویی باید در ابتدا به تمام بیماران پیشنهاد شوند. در صورتی که قطع داروهای مسبب احتمالی امکان‌پذیر نباشد باید از بیماران خواست در صورت امکان داروهای خود خصوصاً داروهای ضد پرفشاری خون را در هنگام خواب بخورند. بیماران باید از مصرف حجم زیاد غذاهای پرکربوهیدرات خودداری کنند (برای پیشگیری از بروز افت فشار خون پس از صرف غذا) و ضمن قطع مصرف الکل از دریافت میزان کافی مایعات اطمینان حاصل نمایند. باید بیماران را تشویق کرد تا علایم را به صورت روزانه ثبت کنند و از عوامل برانگیزاننده شناخته‌شده اجتناب ورزند. بیماران سالمند باید دست‌کم 50/2-25/1 لیتر مایع در روز بنوشند تا تعادل با دفع ادرار 24 ساعته مورد انتظار برقرار گردد

درمان تکمیلی با سدیم به کمک افزودن نمک اضافه به غذا یا مصرف قرص‌های 1-5/0 گرمی نمک امکان‌پذیر است. اندازه‌گیری سطح سدیم در ادرار 24 ساعته می‌تواند در درمان کمک‌کننده باشد. بیمارانی که مقادیر سدیم ادرار 24 ساعته آن‌ها کمتر ازmmoL 170است باید تحت درمان با مکمل سدیم به میزان 2-1 گرم 3 بار در روز قرار بگیرند و ظرف مدت 2-1 هفته مجدداً ارزیابی شوند. هدف از درمان، افزایش میزان سدیم ادرار تا محدوده بین 200-150میلی اکی والان گرماست. بیماران تحت درمان با سدیم تکمیلی باید از نظر افزایش وزن و آدم پایش شوند.

بستن پاها و استفاده از شکم‌بند می‌تواند سودمند باشد. یک مطالعه تصادفی‌شده یک‌سوکور با استفاده از آزمون تخت شیب‌دار نشان داده است که بانداژهای فشارنده اندام تحتانی، برای درمان افت ارتواستاتیک فشار خون مؤثر هستند.

یک برنامه ورزشی متمرکز بر بهبود آمادگی بدن و آموزش مانورهای فیزیکی برای پیشگیری از افت ارتواستاتیک فشار خون سودمند نشان داده شده است. بیماران باید در حالی که پاها به صورت ضربدری قرار دارند در وضعیت ایستاده فعال قرار بگیرند که در این حالت می‌توان وضعیت خمیده به جلو را نیز اضافه کرد. از حالت چمباتمه می‌توان برای تخفیف علایم افت ارتواستاتیک فشار خون بهره گرفت. سایر مانورها شامل ورزش‌های ایزومتریک در عضلات دست، پا و شکم حین تغییرات وضعیتی یا ایستادن‌های طولانی هستند. بلند کردن انگشتان پا، منقبض کردن عضلات ران و خم شدن از کمر نیز توصیه می‌شوند.

درمان‌های دارویی

در بیماران فاقد پاسخ کافی به درمان‌های غیردارویی برای افت ارتواستاتیک فشار خون، ممکن است تجویز داروها اندیکاسیون داشته باشد.

فلودروکورتیزون: فلودروکورتیزون یک مینرالوکورتیکویید سنتتیک است که درمان خط اول افت ارتواستاتیک فشار خون به شمار می‌رود. دوز دارو در محدوده درمانی باید به گونه‌ای تنظیم شود که علایم بیمار برطرف شوند یا بیمار دچار آدم محیطی یا افزایش وزن به میزان 6/3-8/1 کیلوگرم شود. عوارض جانبی این دارو شامل سردرد، پرفشاری خون در وضعیت خوابیده و نارسایی احتقانی قلب هستند. هیپوکالمی یک عارضه احتمالی وابسته به دوز است که ممکن است ظرف 2-1 هفته از شروع درمان بروز پیدا کند. در یک مطالعه، هیپوکالمی در 24 از بیماران تحت درمان با فلودروکورتیزون مشاهده شد و متوسط زمان شروع این عارضه 8 ماه بود.

میدودرین: میدودرین یک آگونیست محیطی انتخابی گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک است که باعث افزایش قابل توجه فشار خون سیستولی در حالت ایستاده و بهبود علایم بیماران مبتلا به افت فشار خون ارتواستاتیک با منشأ نوروژنیک می‌شود. بیماران باید به منظور جلوگیری از بروز پرفشاری خون در حالت خوابیده از مصرف دارو پس از ساعت 6 بعدازظهر خودداری کنند. عوارض جانبی شامل سیخ شدن موها، خارش و پارستزی هستند. استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونری قلب، احتباس ادرار، تیروتوکسیکوز یا نارسایی حاد کلیه ممنوع است. اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) توصیه‌ای برای جمع‌آوری داروی میدودرین از بازار به علت فقدان داده‌های مربوط به اثربخشی پس از تأیید اولیه دارو، ارائه کرده است. تأیید مجدد اثر این دارو در حال حاضر در دست بررسی است. استفاده از این دارو معمولاً باید به پزشکان متخصص محدود شود. به نظر می‌رسد ترکیب این دارو با فلودروکورتیزون تاثیری هم‌افزا (سینرژیستیک) داشته باشد.

پیریدوستیگمین (مستینون): پیریدوستیگمین یک مهارکننده کولین استراز است که باعث بهبود انتقال عصبی در نورون‌های دارای میانجی استیل کولین در دستگاه عصبی اتونوم می‌شود. در یک مطالعه متقاطع بیماران به طور تصادفی‌شده تحت درمان با 60 میلی‌گرم پیریدوستیگمین، 60 میلی‌گرم پیریدوستیگمین به همراه 5/2 میلی‌گرم میدودرین، 60 میلی‌گرم پیریدوستیگمین به همراه 5 میلی‌گرم میدودرین، یا دارونما قرار گرفتند. میزان افت فشار خون دیاستولی در حالت ایستاده در گروه‌های درمانی در مقایسه با گروه دارونما کمتر بود- بدون این‌که پرفشاری خون در حالت خوابیده تشدید شود. عوارض جانبی شامل اسهال، تعریق، افزایش ترشح بزاق و فاسیکولاسیون بودند. گزینه‌های غیر دارویی و دارویی برای درمان افت ارتواستاتیک فشار خون در جدول 8 آورده شده‌اند.

  توصیه‌های کلیدی

بیماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتیک فشار خون باید در مورد خودداری از مصرف مقادیر زیاد غذاهای پر کربوهیدرات و حصول اطمینان از مصرف مایعات به مقدار کافی، تحت مشاوره قرار گیرند.