آسیب گوش در اثر امواج صوتی با فرکانس بالا

تیراندازی با سلا ح های سبک و سنگین در گوش تیرانداز در میدان‌های مشق نظامی و انفجار گلوله‌های توپ و خمپاره در جبهه‌های نبرد و بمباران و پرتاب راکت به مناطق مسکونی منجر به سلسله عوارض سو»جبران ناپذیر در گیرنده‌های حسی گوش داخلی می‌شود.

آثار مخرب موج انفجار، گذشته از آشفتگی‌های روانی و جسمی دیگر در گوش به شکل معضلا ت توان فرسایی همچون وزوز گوش، از کارافتادگی شنوایی درمی آید. ما هنوز این آثار ناگوار ناشی از جنگ تحمیلی را در جانبازان و نظامیان و سربازان در مقیاس فراوانی مشاهده می‌کنیم.

صدای ناگهانی عبارت است از پیدایش انرژی صوتی شدید و غیرمترقبه که یا در اثر بر هم خوردن دو جسم حادث می‌شود (مانند کوبیدن پتک بر روی سندان) یا از یک انفجار (ترکیدن بادکنک و ترقه و کپسول گاز تا شلیک گلوله و بمباران) حاصل می‌گردد.

چنین صدایی دارای شدت بالا و مدت زمان کوتاه است.

انفجار عبارت است از تغییر ناگهانی که ماده از تبدیل حالت جامد به گاز متحمل می‌شود و در اثر این تغییر ناگهانی حجم و فشار به طور خارق العاده ای بالا می‌روند.

(بدواً موج فشار سریع تر از صوت ره می‌پیماید) همچنان که اشاره رفت، دو نوع صدای ناگهانی وجود دارد:

صدای ناگهانی تیپA: که یک ضربه انفجاری بوده و دارای دو موج مثبت و منفی است (با منحنی Bفرید لا ندر نشان داده می‌شود) مکانیسم گوش میانی را مانند ساختمان گوش داخلی مورد آزار قرار می‌دهد و در این چارچوب به نام آسیب انفجاری گوش (injury dlast Otitic) خوانده می‌شود. موج مثبت ضربه انفجاری گوش میانی را آسیب می‌رساند و موج منفی گوش داخلی را.

صدای ناگهانی تیپB: که در اثر برخورد و اصابت دو جسم به وجود می‌آید، منحنی موج از قله نوک تیزی شروع می‌شود و طی زوال تدریجی از دامنه آن کاسته می‌شود.

آسیب گوش

در ضربه صوتی ممکن است، یک گوش از گوش دیگر بیشتر صدمه ببیند. به طور مثال در جریان یک تیراندازی راست دست، شانه راست به عقب رانده شده و شانه چپ مالا گوش چپ نزدیک تر به دهانه تفنگ واقع می‌شود و در نتیجه بار آسیب وارده در این گوش بیشتر خواهد بود. فشار وارده به پرده صماخ که قادر باشد ایجاد پارگی نماید.I.S.25P(پوند بر اینچ مربع) و بنا بر پژوهش‌هایی که به عمل آمده در واحدL.P.18Sدسی بل گزارش شده که این میزان نسبت به جانوران دیگر به مقایسه برده شده است.

در حالی که شدت صوت بیش از این را در شلیک سلا ح های جنگی اندازه گرفته‌اند. اندازه گیری شدت صوت در سروصدا به وسیله دستگاه اوسیلوسگوپ یا دستگاه‌های اندازه به نامmeter Impactانجام می‌پذیرد، که مدل‌های مختلف آن را برای سروصداهای فضای شهرهای صنعتی و کارخانه‌ها تا انفجارهای میدان جنگ عرضه داشته‌اند.

بررسی دستگاه شنوایی در ضربه‌های صوتی

بیشتر گزارش‌های ضربه صوتی را می‌توان از حوادث جنگ ایران و عراق جستجو و تجربه کرد.

گاهی به رغم انفجار مهیب، پرده صماخ ممکن است سالم بماند و تنها عارضه مرضی برجستگی عروق خونی در آتیکویا در طول دسته استخوانچه چکشی باشد. ممکن است مناطق خونریزی دهنده در پرده صماخ نتیجه خونریزی زیر اپی تلیال باشد. در صورت پارگی پرده صماخ محل پارگی همیشه در پارس تنسا(parstensa) است پارگی مناظر مختلفی به خود می‌گیرد. ممکن است به صورت سوراخ منفرد باشد با حاشیه ریش ریش یا سوراخ‌های متعدد یا به صورت شکاف خطی اجزای اپی تلیوم سنگفرشی ممکن است از طریق منافذ پارگی خود را به طرف گوش میانی کشیده و بعدها دردسر تازه ای به نام کلستئاتوم بیافریند.

استخوانچه ها ممکن است در هم گسیخته شود. دررفتگی مفصل سندانی رکابی- جابجایی پدال رکابی از دریچه بیضی و تشکیل فیستول در دریچه گرد یا بیضی از حوادث رایج ضربه انفجاری می‌باشد

شکستگی استخوانچه ای، مانند شکستگی استخوانچه رگابی گزارش شده است، خون یا مایع ممکن است در فضای گوش میانی جمع شوند بیمار معمولاً وزوز گوش دارد و به طور موقت کر می‌شود. سرگیجه موقتی ممکن است وجود داشته باشد. البته سرگیجه وضعیتی خوش خی‌ام گزارش شده است.

ما سرگیجه تیپ منییر با سابقه ضربه صوتی در جبهه جنگ یا در اثر تیراندازی‌های مکرر در نظامیان و افرادی که داوطلبانه به جبهه اعزام شده بودند مشاهده کرده‌ایم. طبق مطالعه ای که روی افسران فنلا ندی به عمل آمده است، سابقه ضربه صوتی در اثر کاربرد سلا ح های گرم سبک و سنگین منجر به سرگیجه‌های تیپ منییر شده است.

بر اساس پژوهش‌های انجام گرفته در شدت‌های پایین تر از 90 دسی بل ضایعه حلزونی یافت نمی‌شود ولی در شدت‌های بین 90 تا 130 دسی بل ضایعات حلزونی پیدا می‌شود.

پارگی غشا»رایسنر - خونریزی در بافت همبند و ستیبول از اثرات عمده آسیب شناسی در ضربه‌های انفجاری می‌باشد. سلول‌های گانگلیونر و الیاف عصبی در منطقه ای که تخریب صداهای انفجاری نه تنها روی دستگاه شنوایی بلکه روی دستگاه دهلیزی هم کارگر می‌افتد، خواه اینکه شنوایی در جریان این حوادث بدتر بشود یا نشود ضایعات دهلیزی را می‌توان به عنوان پیش درآمد یک بیماری دهلیزی در اثر ضربه صوتی فرض کرد.

یافته‌های شنوایی شناسی

طرح اودیوگرام در ضربه صوتی را عمیق تر و با شیب تندتر توصیف می‌نمایند معهذا افتراق این دو شکل ضایعه صرفاً بر مبنای یافته اودیومتری غیر ممکن است.

شکلتی پیک فرو رفتگی شنوایی در منطقه فرکانس 4000 هرتز در فاصله ده میلی متری ثلث ابتدایی حلزون از دریچه بیضی می‌باشد که به نامbip C5یا فرورفتگی صوتی (notch Acoustic) خوانده می‌شود. گفتنی است که در برابر ضربه‌های مستقیم وارده به جمجمه و گوش در سوانح گوناگون نیز طرح اودیومتری مشابه به دست آمده است.

درباره اینکه حداکثر افت شنوایی در فرکانس 4000 بروز می‌کند روایات فراوانی آمده است فرضیه نخست حکایت از آن دارد که نارسایی عروقی در منطقه 4000 هرتز حلزون استعداد ضربه پذیری این منطقه را افزایش می‌دهد.

بر طبق فرضیه تشریحی عقیده بر این است اصوات علی الخصوص اصوات پرفرکانس که به طور مستقیم از فضای گوش میانی از طریق مجاور زنجیره استخوانچه ای (Para Ossicalar) عبور می‌نماید در منطقه 4000 به حلزون می‌رسند و در این منطقه غشا قاعده ای اتصال محکم تری دارد و زمینه را برای کج رفتگی و در ژنرسانس هموارتر می‌سازد. علاوه بر این نقطه سستی در کپسول استخوانی در ارتباط با این منطقه یافت شده است. (1962Releman)

از نظر فیلوژنتیک در شمپانزه بازده بالای پریماتها جزایر عدم شنوایی در منطقه 4000 هرتز کشف شده است. از نقطه نظر فرضیه میکانیک بازده نیروهای میکانیک در غشا قاعده ای (مامبران بازیلر) به علت عمل میکانیکی هر چه از قاعده به طرف رأس دورتر می‌شود کاهش می‌یابد.

و بالاخره آخرین فرضیه خصلت رزونانس کانال گوش را در ایجاد فرو رفتگی 4000 هرتز دخالت می‌دهد.

ClarckوBohneدر چین جیلا (حیوانی به اندازه سنجاب که در پژوهش‌های آزمایشگاهی مورد استفاده قرار می‌گیرد) را در معرض صدای شدید آزاردهنده معادلKHZ 0/5قرار دادند ولی مشاهده کردند ضایعات تشریحی و بالمال کم شنوایی در مناطق بافرکانس بالاتر پیدا شده است.

انعکاس ماهیچه رکابی در محافظت شنوایی

امروز دیگر ثابت شده است که انعکاس ماهیچه رکابی (رفلکس آکوستیک) در محافظت گوش از ضربه‌های صوتی نقشی ندارند مکانیسم این انعکاس بدین شکل است که اصوات بالنسبه دید از طریق دستگاه استخوانچه ای به گوش داخلی و مراکز عصبی منتقل می‌گردند و پس از مدتی کوتاه (در حدود 10 هزارم ثانیه) انعکاسی ایجاد می‌شود که سبب انقباض ماهیچه رکابی و ماهیچه کشنده پرده صماخ (Tympani Tensor) می‌شود انقباض ماهیچه کشنده پرده صماخ سبب کشیده شدن دسته استخوانچه چکشی به داخل و انقباض ماهیچه رکابی سبب کشش استخوان رکابی به طرف خارج در اثر نیروی مخالف که در اثر انقباض ماهیچه‌های فوق ایجاد می‌گردد دستگاه استخوانچه ای دچار سفتی شدید شده و بدین ترتیب عمل انتقال اصوات به حلزون کاهش می‌یابد.

میزان تضعیف کنندگی شدت امواج صوتی این انعکاس تاDB 30می‌باشد.

به دلیل سرعت فوق العاده زتد موج مثبت انفجار که به طور متوسط 5 هزارم ثانیه است در میزان مقایسه با زمان تاخیری هدایت صوت تا مراکز شنوایی که 10 تا 100 هزارم ثانیه می‌باشد سرعت انرژی انفجار آنچنان غافلگیر کننده است که تا بخواهد مکانیسم انعکاس محافظتی ماهیچه رکابی به کار افتد به سوی حلزون گوش داخلی یورش برده و آثار تخریبی خود را روی سلول‌های حساس حلزونی برجا گذاشته است.

در عوض تاکید می‌شود بر سه عامل دیگر که به عنوان پژوهش‌های نوین در مکانیسم محافظتی از آن یاد می‌شود. این سه عامل عبارت‌اند از:

1- لغزندگی مفصل چکشی سندانی

2- محدودیت در تغییر مکان استخوانچه رکابی بدین معنی 30 میکرون حداکثر تغییر مکانی است که استخوانچه رکابی در برابر شدیدترین صدا از خود بروز می‌دهد. در صداهای بیش از 30 دسی بل علاوه بر حرکت عمودی پدال رکابی، حرکت چرخشی نیز پیدا می‌کند که مجموعه جبری این حرکت تغییر مکان مایع حلزون را تقلیل خواهد داد.

3- جفت نشدن (Uncoplinng) استخوانچه های گوش میانی در ضربه‌های صوتی انتقال نیرو را به طرف گوش داخلی کاهش خواهد داد.

وضعیت شنوایی پس از تقلیل تماس با سر و صدا

پس از ضربه صوتی و برجا گذاشتن آثار دایمی بر طبق مدارک اودیولوژیک در بررسی مدارک مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی بیمارستان شماره یک نیروی انتظامی و بررسی پرونده سوابق سالیانه پس از معافیت از تیراندازی بهبود مشاهده نکردیم.

طبق مطالعه ای که در اسرائیل به عمل آمده است بیماران به مدت 4 سال پس از سابقه ضربه صوتی حاد که دچار تغییر دائم آستانه شنوایی شدند تحت پیگیری قرار گرفتند آن گروه از بیماران که پس از عارضه به تیراندازی ادامه دادند شدت ضربه صوتی در آن‌ها فزونی یافت در حالی که در آن‌هایی که از تیراندازی معاف شده بودند طی سال اول تغییرات شنوایی اعم از بهتر شدن یا بدتر شدن به مرحله نهایی خود وارد می‌شد ولی پس از یک سال دیگر وضعیت ثابتی پیدا می‌کرد و در صورت عدم تماس افت بیشتر کم شنوایی به عوامل دیگر غیر از عامل اولیه که ایجاد ضربه صوتی می‌نمود مربوط می‌شود.

پیشگیری ازصدمات ناشی از موج انفجار

از طریق به کار بردن عوامل ایمنی می‌توان خطر موقعیت رزمنده را در برابر موج انفجار چه از وضع شلیک سلا ح های سبک و سنگین و چه در برابر موج انفجار ناشی از گلوله‌های دشمن تقلیل داد و این از طریق کاربرد محافظ شنوایی یا به شکل توپی (Earplug) یا به شکل گوش بند (Earmuff) امکان پذیر است.

از میان توپی‌های گوش توپی موسوم به غیر طولی (earplug Nonlinear) بیشتر در عملیات نظامی و جبهه‌های نبرد به کار می‌رود که دارای منافذ کوچک است و گوش را از شدت صداهای انفجار محافظت می‌کند در عین حال صداهای با شدت پایین مانند صداهای تکلم را از خود عبور می‌دهد.

گفته می‌شود که این نوع توپی گوش را از صداهای انفجاری که از سلا ح های کوچک ایجاد می‌شود و فرکانس بالا تری دارد بهتر محافظت می‌نماید ولی در صداهای انفجاری با فرکانس پایین مانند آن چه که در انفجارهای ناشی از بمباران‌ها بوجود می‌آید اثر محافظتی کمتری دارد تمام انواع توپی‌ها را می‌توان با قالب گیری از مواد مومی وسیلیکون در مجرای گوش به طور مناسب جاسازی نمود.

گوش بند شامل دو عدد کلاً هک می‌باشد که روی گوش را می‌پوشاند یک بست نرم با سطوح نامنظم که روی لا له گوش را کیپ می‌گیرد و یا انباره شامل موادی که از تشدید ایست امواج صوتی در درون گوش ممانعت می‌کند و یک فنر که گوش بند را در دو طرف سر ثابت می‌نماید.

بعضی از سیستم‌های محافظ شنوایی به صورت کلاً هک‌هایی درون کلاً ه خودهای مخصوصی تعبیه شده‌اند. این کلاً ه خودها در حقیقت در برابر برخورد تصادفات وارده به جمجمه ضربه گیر است مانند کلاً ه خود (4 -SPS) برای خلبان هلیکوپتر و هواپیما و کلاً ه خودDH132برای سرنشینان تانک.

سخن آخر حفاظت سربازان و افراد کادر نظامی که مبتلا به بیماری گوش می‌باشند از حوادث صوتی و تیراندازی است برای افرادی که کم شنوایی انتقالی دارند خود عارضه به مثابه یک عامل محافظ شنوایی در جهت تقلیل شدت صدا عمل می‌کند.

البته آن‌هایی که پرفوراسیون وسیع پرده صماخ دارند و صندوق صماخ کاملاً آکار بوده گوش داخلی در معرض صمات صوتی قرار می‌گیرند از این قاعده مستثنی هستند. تاکید ما روی افرادی است که زمینه کم شنوایی حسی عصبی دارند یا در برابر حوادث قبلی ضربه صوتی آثاری از صدمات را در گوش نشان می‌دهند از اعزام چنین افراد به تمرینات تیراندازی و مناطق رزمی به طور جدی باید اجتناب کرد.