آشنایی با انواع جراحی‌های چشم با لیزر

دستگاه لیزر اگزایمر (Excimer laser)

لیزر اگزایمر وسیله‌ای است که از آن امروزه برای اصلاح جراحی عیوب انکسار استفاده می‌شود. اعمال جراحی رایجی که از این لیزر استفاده می‌کنند شامل: لیزیک (LASIK)، لازک (LASEK)، پی آر کی (photorefractive keratectomy (PRK، پی تی کی (Photo Refractive Keratectomy(PTKو ….. است. این لیزر، لیزر سرد (عدم تولید حرارت) بوده و اجازه برداشت دقیق بافت (به منظور شکل دهی مجدد سطح قرنیه)، بدون آسیب حرارتی به بافت‌های مجاور را می‌دهد. وبا استفاده از امواج نوری با انرژی زیاد و غیر قابل رویت، سطح قرنیه را تراش می‌دهد. پس می‌توان سطح قرنیه را کم شیب تر یا پر شیب تر کرد. چنین می‌توان تصور کرد که این لیزر سطح قرنیه را طوری تراش می‌دهد که انگار لنز تماسی دائمی روی قرنیه گذاشته باشیم. دقت لیزر اگزایمر به حدی است که با هر پالس طی ۱۲ بلیونیوم ثانیه 25/0 میکرون از بافت را تراش می‌دهد که معادل یک دویستم ضخامت موی انسان و یا ۳۹ میلیونیوم اینچ است!!!!

*لیزر (LASER)

کلمه لیزر (LASER) از حروف اول کلماتLight Amplification by Stimulated Emission of Radiationگرفته شده است . لیزر؛ تشعشع تولید شده توسط تقویت کننده‌های نوری می‌باشد که در طیف‌های مختلف از مادون قرمز تا فوق بنفش آن در پزشکی کاربرد دارد. پس نور لیزر مادون قرمز و فوق بنفش را با چشم نمی‌توان دید. انواع لیزر استفاده‌های مختلفی در چشم پزشکی دارند مثلاً: در درمان آب سیاه، آب مروارید، پاک کردن کدورت کپسول عدسی پس از عمل آب مروارید، پارگی پرده شبکیه، درمان عواض چشمی دیابت و اصلاح عیوب انکسار.

معیارهای عمل لیزیک و لیزر (PRK) و لازک عبارتند از:

           -   حداقل سن ۱۸ سال و حد اکثر تا زمانی که فرد آب مروارید نداشته باشد .

           -   عدم تغییر قابل توجه نمره عینک در یکسال گذشته یعنی حداکثر بیش از ۵/. دیوپتر تغییر نکرده باشد.

           -   ضخامت کافی قرنیه

           -   نزدیک بینی ۱- تا ۱۰- دیوپتر

           -   آستیگماتیسم ۵/۰ تا ۶ دیوپتر

           -   دور بینی حداکثر تا ۶+ دیوپتر

           -   عدم وجود کواتوکونوس (قوزقرنیه) و یا نامنظمی در سطح قرنیه

           - عدم وجود بیماریهای عمومی نظیر انواع روماتیسمِ، دیابت پیشرفته و نقص ایمنی

           -   عدم حاملگی و شیردهی

           -   عدم وجود بیماریهای چشمی مثل گلوکوم (آب سیاه)، آب مروارید، خشکی متوسط تا شدید چشم و بیماری تبخال چشمی

           -    گشاد نشدن بیش از حد معمول مردمک چشم در تاریکی

           -   داشتن توقعات واقعی از قابلیت و توانایی‌های عمل جراحی لیزر (PRK) یا لیزیک در تصحیح دید.

خطرات بالقوه پس از عمل شامل:

خیرگی واذیت ناشی از نور (glare)، دیدن هاله یا پخش نور چراغ‌ها در شب (halos or starburst) و عفونت قرنیه است. خوشتختانه عوارض تهدید کننده بینائی نظیر عفونت فوق العاده نادر است.

*لیزیک (LASIK)

کلمه لیزیک به معنی لیزر در ضخامت قرنیه می‌باشد (Laser Assisted in situ Keratomileusis). در لیزیک دوره بهبودی کوتاه است و این عمل در افرادی که نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم دارند، مؤثر بوده و باعث کاهش وابستگی فرد به عینک و لنز تماسی می‌شود.

بررسی‌ها و کارهای قبل از عمل لیزیک

 اگر از لنز تماسی نرم (soft contact lenses) استفاده می‌کنید، حد اقل از یک هفته قبل استفاده از لنزتان را متوقف کنید. اگر از لنز تماسی سخت (rigid gas-permeable contact lenses) استفاده می‌کنید، حد اقل از 3 تا 4 هفته قبل استفاده از لنزتان را متوقف کنید. در صورتی که شک داشته باشیم که پس از برداشتن لنز تماسی هنوز تغییرات قرنیه ناشی از لنز به وضعیت طبیعی برنگشته است، اندازه گیری عیب انکسار (تعیین نمره عینک) تا زمان ثابت شدن عیب انکسار با فواصل یک تا چند هفته یکبار تکرار می‌شود و سپس آزمایشات قبل از عمل انجام می‌شود. پس از مراجعه به مطب یا کلینیک چشم پزشکی، معاینه کامل چشم پزشکی شامل: معاینه با اسلیت لامپ، اندازه گیری فشار چشم‌ها، بررسی حرکات کره چشم و بررسی قسمت‌های خلفی چشم یعنی عصب و پرده شبکیه (پس از ریختن قطره گشاد کننده مردمک) و ارزیابی دقیق عیب انکسار (نمره عینک) و میزان بینائی انجام می‌شود. عکس‌های رنگی خاصی به نام توپوگرافی و پاکی متری و یا ارب اسکن برای ارزیابی قرنیه از نظر اندازه گیری ضخامت قرنیه و عدم وجود قوز قرنیه و آستیماتیسم نامنظم و بررسی جزئیات نقشه اپتیکی سطح قرنیه انجام می‌شود. پس از کسب اطلاعات کافی و آگاهی از توانایی‌ها و محدودیت‌های عمل و با انتظارات واقعی تصمیم به عمل بگیرید. روز قبل از عمل استحمام کنید و لبه پلک‌ها را با شامپو بچه رقیق شده بخوبی شستشو دهید. روز عمل به هیچ وجه از عطر، ادکلن و سایر مواد معطر استفاده نکنید (دستگاه لیزر نسبت به بو حساس است) و از آرایش لبه پلکها جدا اجتناب کنید.

شرایط و دستورات پس از عمل لیزیک

بلافاصله پس از عمل لیزیک دید چشمتان تار است. نگران نباشید. این حالت طبیعی و قابل انتظار است. صبح روز بعد که از خواب بیدار شوید، بینائی شما شفافیت قابل توجهی خواهد داشت. بینائی‌تان طی دو تا سه هفته آینده شفافتر نیز خواهد شد. بهتر است طی هفته اول موقع خواب از محافظ چشمی (شیلد) یا عینک محافظ استفاده کنید. قطره‌های چشمی را طبق دستور پزشک استفاده کنید. کارهای چشمی مثل رانندگی، تلویزیون، مطالعه و ….. تا جائی که میزان بینائی شما کافی باشد و خسته نشوید، منعی ندارد. چند هفته اول، بیرون از منزل از عینک آفتابی استفاده کنید. مراقب باشید که طی ماه اول چشمتان را مالش ندهید زیرا این کار ممکن باعث جابجا شدن فلپ (لایه بریده شده قرنیه) شود؛ گرچه پس از چند روز از گذشت عمل احتمال جابجایی فلپ خیلی کم است ولی بهر حال باید احتیاط کنید. حد اقل طی دو هفته اول پس از عمل، از آرایش لبه پلک‌ها و اطراف چشم اجتناب کنید. دو تا سه هفته پس از عمل استخر نروید و پس از آن نیز از عینک شنا استفاده کنید. حداقل تا سه ماه پس از عمل شیرجه نزنید. بیماران لیزیک معمولاً پس از عمل هیچگونه ناراحتی ندارند. اگر چشمتان درد یا ناراحتی داشت و یا بینائیتان به جای بهتر شدن کاهش یافت، بلافاصله با پزشک معالجتان مراجعه کنید. خشکی چشم بعد از عمل لیزیک حداقل به صورت گذرا شایع است. این حالت باعث سوزش، احساس خشکی و جسم خارجی در چشم، و یا حتی تاری بینائی می‌شود. بسیاری از جراحان توصیه می‌کنند که در چند هفته اول پس از عمل لیزیک از قطره‌های اشک مصنوعی ترجیحاً بدون ماده نگهدارنده استفاده شود. دیگر جراحان ممکن است برای پیشگیری از عوارض خشکی چشم، قبل از عمل پیشنهاد بستن موقت مجرای خروجی اشک را با “وسیله مسدود کننده مجرای اشک” بدهند و بعداً هر موقع که لازم باشد، براحتی آن را برمی دارند .

نتایج و عوارض لیزیک

پس از عمل لیزیک، تقریباً در همه افراد بینائی بهتر می‌شود. بهرحال در لیزیک همیشه دید به 20/20 و یا حتی 40/20 نمی‌رسد. اکثر افراد بعد از عمل بدون عینک و لنز تماس، بینائی خوبی خواهند داشت، اما کسانی که عیوب انکساری بالا دارند (نزدیک بینی بیش از 7 دیوپتر و آستیگماتیسم بیش از 3 تا 4 دیوپتر) باید توقع زیادی نداشته باشند. نکته حائز اهمیت این است که در این مطالعه بیماران با درجات خیلی بالای نزدیک بینی (تا 14 دیوپتر) و آستیگماتیسم (تا 6 دیوپتر) نیز عمل لیزیک شده بودند که نتایج عمل لیزیک در این گروه خیلی مطلوب نیست و امروزه این گروه از افراد تحت سایر روش‌های جراحی عیوب انکسار قرار می‌گیرند. پس امروزه نتایج جراحی لیزیک بسیار بهتر از آمار فوق الذکر است. از طرفی 53% افراد نزدیک بینی سه دیوپتر و یا کمتر دارند. خطرات بالقوه پس از عمل شامل: خیرگی واذیت ناشی از نور (glare)، دیدن هاله یا پخش نور چراغ‌ها در شب (halos or starburst) و عفونت قرنیه است. خوشتختانه عوارض تهدید کننده بینائی نظیر عفونت فوق العاده نادر است .

*PRKیا فوتوریفرکتیو کراتکتومی

 فوتوریفرکتیو کراتکتومی یاPRKنوعی جراحی لیزری است که برای اصلاح عیوب انکساری در افراد نزدیک بین، دوربین و آستیگمات استفاده می‌شود. در این عمل برای شکل دهی قرنیه و اصلاح عیب انکساری، مشابه لیزیک از لیزر اگزایمر استفاده می‌شود؛ اما بر خلاف لیزیک نیازی به استفاده از دستگاه میکروکراتوم و برداشتن لایه‌ای از قزنیه نیست؛ بلکه برای اصلاح بینایی سطح قرنیه (پس از تراشدن سلول‌های سطحی یا اپیتلیوم) مستقیماً لیزر می‌شود.PRKدر افرادی که قرنیه نازک و یا اختلالات قرنیه‌ای خاص دیگری دارند، مناسب‌تر است. همچنینPRKدر افراد ارتشی، ورزشکاران بخصوص رزمی کاران و یکسری مشاغل دیگر مناسب‌تر است.PRKدر سال 1995 برای اصلاح نزدیک بینی و در سال 1998 برای اصلاح دوربینی مورد تائیدFDA(انجمن غذا و داروی امریکا) قرار گرفت و بسیار کم خطر است. از آنجاییکه در این عمل فلپ (لایه) برداشته نمی‌شود، عوارض در مربوط به فلپ وجود ندارد. درPRKبا برداشتن بافت از مرکز قرنیه، شیب انحنای آن کمتر شده و نزدیک بینی اصلاح می‌شود. برای اصلاح دوربینی، با برداشت بافت از قسمت‌های محیطی قرنیه، شیب انحنای مرکزی آن بیشتر شده و دور بینی اصلاح می‌شود. برای اصلاح آستیگماتیسم، قرنیه طوری تراش داده می‌شود که به شکل کروی درآید.

مزایای عملPRK

-   برای نزدیک بینی، دور بینی و آستیگماتیسم کم تا متوسط مناسب‌تر است.

-   طول زمان عمل نسبت به لیزیک کوتاه‌تر است.

- عوارض مربوط به ایجاد فلاپ، نظیر: بروز التهاب‌های عمقی قرنیه (DLK)، چین و چروک فلپ، جدا شدن کامل فلپ، برش   ناقص فلپ و ... وجود ندارد.

- به میکروکراتوم و تکنولوژی مربوطه نیاز ندارد.

- در قرنیه‌های نازک قابل انجام است.

- در افراد ارتشی و ورزشکاران مناسب‌تر است.

 معایب عملPRK:

 درد و ناراحتی بعد از عمل بیشتر و طولانی‌تر است. زمان بهبودی و مدت زمان نیاز به مصرف دارو طولانی‌تر است. در شماره‌های بالا ممکن است باعث کدورت قرنیه شود.

*لازکLASEK(laser epithelial keratomileusis)

تکنیک نسبتاً جدیدی است که در واقع شکلی ازPRKاست. این تکنیک بیشتر برای افرادی که ضخامت قرنیه پایین دارند و یا شیب انحنای قرنیه کم است، پیشنهاد می‌شود. لازک با هدف کاهش شانس بروز عوارض ناشی از فلپ (لایه برداری) لیزیک ابداع شد.

دوره پس از عمل

دوره بعد از عمل لازک شبیهPRKاست. پس از ترمیم لبه‌های فلپ اپیتلیال، لنز تماسی برداشته می‌شود. معمولاً 4 تا 7 روز پس از عمل بینایی در حد مطلوبی بهبود می‌یابد. سایر عوارض و نتایج شبیهPRKاست.

مزایای استفاده از لازک کدام اند؟

-   عوارض ناشی از ساختن و دوباره وصل کردن لایه در قرنیه وجود ندارد.

-   عمل جراحی لازک کم‌تر از لیزیک باعث خشکی چشم می‌شود.

* اپی _ لیزیکEpi Lasik

اپی _ لیزیک عمل لیزری جدیدی است که با هدف برطرف کردن بعضی از عوارض بالقوهLASIKوLASEKابداع شده است. این روش در افرادی که ضخامت قرنیه کم است، افراد ارتشی و ورزشکاران مناسب‌تر است. این تکنیک شباهت‌هایی به هر دو تکنیک فوق دارد، اما در چند نکته کلیدی با آنها متفاوت است. در لیزیکLASIKبا استفاده از یک تیغ تیز و یا لیزر، فلپی (لایه‌ای) از قرنیه (به ضخامت 160 میکرون) برش داده می‌شود که ممکن است ضخیم‌تر از حد مورد نظر بریده شود. در لازکLASEKنیز لایه سطحی نازکی از قرنیه یعنی اپیتلیوم آن بلند شده و با لولایی به سطح قرنیه چسبیده باقی می‌ماند. این مرحله در اپی لیزیک نیز انجام می‌شود، اما بجای تیغ ظریف لیزیک، جراح از تیغ لرزشی پلاستیکی کندی استفاده می‌کند. همچنین بجای استفاده از الکل که در لازک برای شل کردن لایه اپیتلیال اسفاده می‌شود؛ جراح از تیغه‌ای پلاستیکی بنام "جداگر اپیتلیتال" برای جدا کردن ورقه‌ای از سطح چشم کمک می‌گیرد. در این روش با پرهیز از استفاده از الکل، احتمال مرگ سلولهای اپیتلیال کم می‌شود. از آنجائیکه برداشتن فلپ اپیتلیال در افرادی که انحنای قرنیه پرشیبی دارند (که معمولاً نزدیک بینی بالاتری دارند)، مشکل‌تر است؛ این روش در افرادی که انحنای قرنیه کم شیب تری دارند (یعنی نزدیک بینی کمتری دارند)، مناسب‌تر است.

پس از ایجاد فلپ اپیتلیال، فلپ به آرامی بلند شده و به عقب برگردانده می‌شود. با استفاده از لیزر اکسایمر شبیهLASIKیاPRKبستر قرنیه تراش داده می‌شود. سپس فلپ اپیتلیالی به جای اول خود برگردانده می‌شود. لنز تماسی مخصوصی (که قابلیت نفوذ اسیژن بالایی دارد)، برای محافظت از فلپ و ترمیم مناسب سلولهای اپیتلیال روی چشم گذاشته می‌شود. شما پس از عمل اپی_ لیزیک احساس درد کمی خواهید داشت که نسبت بهPRKیا لازکLASEKکمتر است و با مسکن آرام می‌شود.

 دوره بعد از عمل

حدود سه روز پس از عمل اپیتلیوم (سلول‌های سطح قرنیه) ترمیم شده و پزشک لنز تماسی شما را برمی دارد. بلافاصله پس از عمل بینایی خوب نیست اما پس از گذشت سه روز اکثر بیماران بینایی 40/20 و یا حتی 20/20 دارند. در بعضی موارد برای رسیدن به بینایی نهایی به سه تا شش ماه زمان نیاز داریم. معمولاً یک هفته پس از عمل قادر به رانندگی خواهید بود. در مقایسه با لیزیک، که فرد از همان روز عمل و یا تا چند هفته‌ای پس از عمل، بینایی خوبی دارد و روز بعد از عمل قادر به رانندگی است، در این روش دوره بهبودی طولانی‌تر است. مثل سایر موارد لیزر، در اپی_لیزیک نیز انجام دقیق دستورات پزشک فوق العاده مهم است؛ زیرا کیفیت بینایی نهایی شما به نحوه ترمیم قرنیه چشمتان بستگی دارد. از داروها و قطره‌هایتان به موقع استفاده کنید و در وقت تعیین شده برای ویزیت به پزشکتان مراجعه کنید.

تفاوت عمل لیزیک چشم با لازک چیست؟ مزایا و معایب هر کدام؟

جراحی‌های لیزری اصلاح عیوب انکساری چشم در افراد نزدیک بین، دوربین و آستیگمات استفاده می‌شود. تحقیقات جدید نشان می‌دهد که عمل‌های جراحی لازک و لیزیک به یک اندازه مفید می‌باشند. در هردو این جراحی‌ها از لیزر برای برداشتن لایه‌هایی از روی قرنیه و شکل دادن به آن استفاده می‌شود. در لازک (فوتوریفرکتیو کراتکتومی) این لایه برداری فقط در ناحیه خارجی قرنیه انجام می‌شود، به همین دلیل بعضی از مشکلات ایجاد شده در لایه برداری که در لیزیک رخ می‌دهد، در این نوع جراحی کم‌تر بوده، اما دوره بهبودی آن طولانی‌تر است و درد بیشتری هم بعد از جراحی در پی دارد.

بعضی از دکترها معتقدند لازک بهتر است، بعضی دیگر به لیزیک اعتقاد دارند، به همین دلیل محققان دانشگاه ایلینویز شیکاگو تحقیقی انجام داده و به این نتیجه رسیدندlasek-vs-lasikکه هر دو جراحی‌ها ایمن، کارا و قابل پیش بینی بوده، هرچند چشم‌هایی که با لازک عمل شده‌اند دید بهتری داشتند، اما تغییر آنقدر ناچیز است که بیماران قادر به تشخیص نمی‌باشند.

مزایای استفاده از لیزیک کدام اند؟

           -   تأثیر گذار است! دید را تصحیح می‌کند. حدود 96 درصد بیمارانیکه عمل لیزیک انجام می‌دهند از نتیجه آن راضی هستند.

           -   بدلیل استفاده از قطره‌های بی حس کننده، درد بسیار کمی به همراه دارند.

           -   دید فوراً و یا یک روز بعد از لیزیک بهبود می‌یابد.

           -   نیازی به بانداژ و بخیه بعد از عمل نمی‌باشد.

           -    سالهای بعد از عمل هم درصورتیکه دید تغییر کرد می‌شود از اصلاح دید استفاده نمود.

           -    بعد از عمل لیزیک، اکثر بیماران کاهش محسوسی در نیاز خود به عینک و لز داشته و بیشترشان از لنز استفاده نمی‌کنند.

معایب استفاده از لیزیک چیست؟

          -   تغییرات صورت گرفته در قرنیه قابل بازگردانی نیست.

          -   لیزیک عملی پیچیده می‌باشد.

          -   ممکن است هنگام لایه سازی توسط پزشک آسیب‌هایی دائمی که برروی دید تأثیر بگذارد ایجاد شود.

clinical ophtalmology        ترجمه دکتر بهرام قاضی وحمید موید 1386


مقالات پزشکی تصادفي

اشتراک