ارتباط با ما : info@behrazm.ir

(زمان خواندن: 6 - 12 دقیقه)

تپش قلبی

 

 

تپش قلب

 

تپش قلب، وضعیت ناخوشایند و معمولاً هشدار دهنده از وجود ضربان قلب است که شایع بوده، در بیماران سرپایی شیوعی در حدود 16 درصد دارد و از آنجایی که تشخیص‌های افتراقی زیادی دارد، یک چالش بالینی به حساب می‌آید.

تپش قلب ممکن است به دلیل حالت غیرطبیعی ریتم قلبی ، افزایش نامتناسب سرعت ریتم سینوسی طبیعی  یا به دلیل افزایش حساسیت فرد از احساس ضربان قلب ایجاد شود.

 در میان بیماران مبتلا به بیماری قلبی، در اکثر  موارد تپش قلب مربوط به آریتمی قلبی بوده است. از آنجایی که تعداد کمی از بیماران هنگامی که توسط پزشک معاینه می‌شوند، تپش قلب دارند، چالش اصلی آن است که ریتم قلبی در هنگام بروز علایم ثبت شود. در حالی که دستگاه‌های پایش گر خاصی طراحی شده است تا این فرایند را تسهیل کنند، بازده تشخیصی آن ها بسته به فراوانی علایم و هم چنین مدت زمان پایش متغیر است. هم چنین ممکن است آریتمی در افرادی که هیچ گونه علامتی ندارند، ایجاد شود. بنابراین وجود آریتمی در آزمون تشخیصی نمی‌تواند با قطعیت بگوید که آریتمی علت علایم بیمار بوده است. برای حصول اطمینان از تشخیص، علایم بیمار باید با اختلال ریتمی که با الکتروکاردیوگرافی نشان داده شده، از نظر زمانی هم خوانی و همراهی داشته باشد. همچنین اگر بیمار به طور مکرر در خلال علایم تیپیک، ریتم و ضربان طبیعی قلب داشته باشد، می‌توان بیمار را مطمئن کرد که علت تپش قلب او آریتمی نیست.

در حالی که تپش قلب معمولا تظاهر خوش‌خیمی است، ممکن است نشانة یک وضعیت تهدیدکننده حیات نیز باشد. نکته مهم‌تر آن که تپش قلب‌های راجعه می‌توانند با ناتوانی‌های قابل‌توجهی در بیمار شامل ناتوانی در انجام امور روزمره منزل یا وظایف شغلی همراه باشد. با این همه، استفاده از آزمون‌های تشخیصی مثل دستگاه‌های پایش‌گر و اکوکاردیوگرافی برای تمام افراد مبتلا به تپش قلب، هزینه‌بر بوده و ممکن است بازده تشخیصی کمی به دنبال داشته باشد.بنابراین شرح‌حال و معاینه بالینی و نیز نوار قلب روتین در حالت استراحت را به عنوان آزمون‌های غربالگری برای شناسایی بیماران مبتلا به تپش قلب که علایم‌شان ممکن است به خاطر آریتمی قلبی باشد (و یا نباشد)، مورد ارزیابی قرار می گیرد.

ارزیابی بیمار با علائم تپش قلب :

اکثر خصوصیات جمعیت‌ شناختی در شرح حال بیمار و نیز سوابق طبی او، بر روی احتمال وجود آریتمی بالینی قابل توجه، تاثیر مهمی ندارند. سن بیمار ممکن است مهم باشد چرا که تاکی‌ کاردی‌های فوق‌ بطنی، به ویژه آن دسته‌ای که از مسیر فرعی ایجاد می‌شوند ( تاکی‌آریتمی‌های دهلیزی ـ بطنی ناشی از ورود مجدد ) ممکن است اولین بار در سنین پایین‌تر تجربه شده باشند. در ورزش کاران جوان با تپش قلب باید ارتباط آریتمی‌ های قابل‌ توجه بالینی را با مرگ ناگهانی قلبی مد نظر داشت. فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر، تاکی‌ کاردی دهلیزی و تاکی ‌کاردی بطنی، معمولا در سنین بالاتر اتفاق می‌افتند و اغلب با بیماری ‌های ساختاری قلب همراهی دارند. برخی از آریتمی‌ها از جمله تاکی ‌کاردی ناشی از ورود مجدد در گره دهلیزی ـ بطنی، ممکن است در زنان نسبت به مردان شایع ‌تر باشند.

جزییات سابقه خانوادگی تپش قلب باید ثبت شود، مخصوصاً اگر اعضای خانواده تشخیص‌ های ثابت‌ شده‌ای از قبیل فیبریلاسیون دهلیزی یا کاردیومیوپاتی آریتمی ‌زای بطن راست داشته باشند. هر گونه سابقه بیماری پیشین قلبی ممکن است بیمار را مستعد آریتمی ‌های مهم بالینی نماید که در این حالت باید بررسی بیشتری از نظر قلبی صورت گیرد.

باید از بیماران خواست تا ریتم تپش قلب‌شان را  به خوبی بیان کند  یا این که از بین ریتم ‌هایی که پزشک ایجاد می‌کند، یکی را انتخاب کنند تا سرعت و میزان منظم بودن تپش قلب‌ شان معین شود. احساس یک ضربان جا افتاده یا احساس ایستادن قلب و سپس شروع ضربان قلب با حس کوبش، جهش یا لرزش، به ویژه هنگامی که فرد آرام نشسته یا در بستر دراز کشیده و فقط کمی طول می‌کشد، عموماً به اکستراسیستول بطنی یا دهلیزی نسبت داده می‌شود. ضربان قلب غیرمنظم، چه از نظر قدرت و چه از نظر ریتم، که شروع و پایان ناگهانی دارد می‌تواند نشان‌ دهنده فیبریلاسیون دهلیزی باشد.

تشخیص‌های افتراقی تپش قلب:

1- آریتمی:

به صورت فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی، تاکی‌ کاردی ناشی از ورود مجدد در گره دهلیزی ـ بطنی یا تاکی کاردی ورود مجدد دهلیزی ـ بطنی، تاکی‌ کاردی دهلیزی، تاکی ‌کاردی بطنی، انقباضات نارس بطنی یا دهلیزی، یا تاکی ‌کاردی دهلیزی چندکانونی؛

2- علل زمینه‌ساز :

اختلالات الکتریکی اولیه یا اختلالات الکتریکی ثانویه به بیماری ساختمانی قلب یا بیماری‌های طبی همراه؛

3- تاکی‌ کاردی سینوسی:

علل آن عبارتند از پرکاری تیروئید، اختلالات اضطرابی یا هراس، تب، هپیوولمی، مواد محرک مثل قهوه یا الکل، داروها، خونریزی، فئوکروموسیتوم ،افت قند خون و ایدیوپاتیک؛

4- ریتم سینوسی طبیعی:

تشدید احساس بیمار نسبت به ضربان قلبش است که دلیل نامشخصی دارد؛

همراهی تپش قلب و پر ادراری می‌تواند نشان‌دهنده تاکی‌ کاردی فوق‌بطنی باشد چون افزایش فشار دهلیزی سبب تحریک ساخت پپتیدهای ناتریورتیک می‌شود. احساس ضربات منظم و سریع در گردن ممکن است ناشی از تاکی‌ کاردی ورود مجدد در گره دهلیزی ـ بطنی باشد که در این حالت، انقباض دهلیزها در برابر دریچه‌های بسته دهلیزی ـ بطنی سبب افزایش فشار دهلیز راست می‌شود و خون به داخل سیاهرگ اجوف فوقانی پس می‌زند. حالت «ضرباندار شدن لباس»، به این معنی که حین دوره‌های تپش قلب حرکت لباس‌های بیمار دیده می‌شود، می‌تواند به دلیل تاکی ‌کاردی ناشی از ورود مجدد در گره دهلیزی ـ بطنی و تاکی‌ کاردی دهلیزی ـ بطنی ورود مجدد باشد. سنکوپ یا حالت پیش‌ سنکوپ می‌تواند نشان‌دهندة آریتمی‌های بالینی مهمتری از قبیل تاکی ‌کاردی بطنی باشد. با این حال، سنکوپ گاهی از اتساع حاد عروق یا ایجاد ضربان سریع قلب با برون‌ ده قلبی پایین که در ابتدای تاکی ‌کاردی فوق ‌بطنی یا در اثر توقف‌ های انتهایی ناشی می‌گردد که در اثر تبدیل این ریتم به ریتم سینوسی دیده می‌شود (به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری زمینه‌ای گره سینوسی) شرایطی مثل پرکاری تیروئیدی می‌توانند با تاکی‌ کاردی سینوسی یا فیبریلاسیون دهلیزی همراه باشند. به طریق مشابه، تپش قلب همراه با تشخیص‌ های روان‌ پزشکی مثل اختلال هراس می‌تواند به علت تاکی‌ کاردی سینوسی باشد. با این حال ضروری است پیش از انتساب تپش قلب بیمار به مشکلات روان‌شناختی، آریتمی‌های بالینی مهم را رد کنیم.

شروع تپش قلب به دنبال ازدیاد کاته ‌کولامین‌ ها (مثلا در جریان ورزش) می‌تواند به معنای تاکی‌ کاردی بطنی یا تاکی‌ کاردی سینوسی باشد که دومی شایع‌تر است.تپش قلبی که به هنگام خواب یا افزایش تون واگ (مثلا هنگام پایان فعالیت بدنی) ایجاد می‌شود، می‌تواند با فیبریلاسیون دهلیزی با واسطه واگ همراه باشد یا با احتمال کمتر از برخی زیرگروه‌ های نشانگانQT طولانی ناشی شده باشد. سایر عوامل آغازگر تاکی ‌کاردی عبارتند از مصرف الکل و کافئین.

هنگامی که بیمار مبتلا بهQTطولانی و آریتمی ‌های مرتبط با آن، با سنکوپ مراجعه می‌کند، باید فهرست داروهای مصرفی وی بررسی شود.

داروهایی کهQTرا طولانی می‌کنند و بیمار را مستعد آریتمی تورساد دو پوینت و سایر آریتمی ‌های بطنی می‌کنند، عبارتند از:

داروهای ضد آریتمی، داروهای ضدمیکروبی، آنتی‌هیستامین‌ها، داروهای روان‌گردان و انواع متنوعی از داروهای دیگر مثل داروهای افزایش‌ دهنده حرکات روده، دیورتیک‌ها (که سبب کمبود الکترولیتی می‌شوند) و مهارکننده‌های پروتئاز ویروس نقص ایمنی انسان.

معاینه فیزیکی بیمار مبتلا به تپش قلب:

اکثر بیماران مبتلا به تپش قلب حمله‌ای، هنگامی مورد معاینه قرار می‌گیرند که هیچ علامتی ندارند. هدف از معاینه فیزیکی در این شرایط، مشخص کردن اختلالات ساختاری قلب است که می‌توانند بالقوه موجب آریتمی شوند. هنگامی که بیمار دارای تپش قلب است یا پزشک آریتمی بی‌علامتی را تشخیص می‌دهد، نمودهای خاصی در معاینه فیزیکی مفید خواهد بود. وجود نبض نامنظمی که الگوی تکرارشونده هم ندارد (یعنی نامنظمی نامنظم)، وجود کمبود در شمارش نبض (یعنی تعداد نبض کمتر در مچ دست نسبت به ضربان جلوی سینه و نوک قلب) یا شدت متغیر صدای اول قلبی در سمع، همگی یافته‌هایی هستند که از فیبریلاسیون دهلیزی خبر می‌دهند.این یافته‌ها ناشی از تغییر حجم ضربه‌ای در هر ضربان قلب است که طی فیبریلاسیون دهلیزی اتفاق می‌افتد. وجود امواجAقله‌ای(cannon)در ثبت فشار ورید ژوگولار نشان‌دهنده آریتمی‌هایی است که با گسستگی انقباض دهلیز و بطن همراهی دارد (مانند تاکی‌کاردی بطنی). موجAقله‌ای، موج واضحی است که به علت انقباض دهلیز راست در مقابل دریچه سه لتی بسته در فشار ورید ژوگولار اتفاق می‌افتد.

آزمون‌های تشخیصی:

نوار قلب 12 اشتقاقی استاندارد، آزمون تشخیصی اولیه در بیمار مبتلا به تپش قلب است که می‌تواند وجود آریتمی را مشخص کند یا اختلال زمینه‌ای الکتریکی یا ساختمانی را که سبب آریتمی شده است، نشان دهد. بیماری که در نوار قلب دارای اختلال ساختمانی یا الکتریکی است، نیاز به بررسی بیشتر برای یافتن علت قلبی تپش قلب دارد.

دستگاه پایشگر بالینی حوادث قلبی در حقیقت نوعی پایشگر هولتر است که به طور مداوم و همزمان 2 یا 3 اشتقاق قلبی را ثبت می‌کند. پس از پایان یافتن زمان پایش (معمولا 48-24 ساعت) داده‌ها از نظر وجود آریتمی تحلیل می‌شوند و از نظر تطابق زمانی با علایمی که توسط بیمار ثبت شده‌اند، بررسی می‌شوند. پایشگر هولتر آریتمی‌های بی‌علامت را کشف می‌کند و حتی می‌تواند آریتمی‌های بیمارانی را که قادر به فشردن تکمه دستگاه نیستند (مثلا در جریان سنکوپ) را نیز ثبت کند. خیلی اوقات ممکن است بیمار طی مدت پایش، علایم معمول خود را تجربه نکند که آزمون در این صورت غیرتشخیصی خواهد بود.

امکان پوشیدن دستگاه‌های ثبت‌کننده حوادث قلبی گذرا به طور مداوم (ثبت‌کننده‌های حلقه‌ای) یا فقط در هنگام بروز علایم وجود دارد. این ثبت‌کننده‌ها پایش الکتروکاردیوگرافیک را از هنگامی که توسط بیمار فعال شوند، برای چندین دقیقه ذخیره می‌کنند و از این رو نمی‌توانند آریتمی‌های بی‌علامت یا آریتمی‌هایی را که به همراه از دست رفتن هوشیاری هستند، ثبت نمایند.

ثبت‌ کننده‌های حلقه‌ای جدید پایش الکتروکاردیوگرافیک مداوم و بدون تاخیر زمانیرا در بیمار سرپایی ممکن می‌سازند و می‌توانند به طور خودکار آریتمی‌های بی‌علامت را ثبت کنند (علاوه بر مواردی که توسط خود بیمار فعال می‌شوند). ثبت‌کننده‌های حوادث قلبی گذرا، امکان پایش طولانی‌مدت (هفته‌ها تا ماه‌ها) را در بیمارانی که علایم ناشایع دارند، فراهم می‌آورند. این دستگاه‌ها ممکن است ویژگی بالاتری داشته باشند زیرا بیمار آنها را حین بروز علایم فعال می‌کند. مخصوصاً پایشگرهای حلقه‌ای(loop)،اطلاعات مربوط به دوره زمانی مشخصی از قبل از زمان فعال‌سازی توسط بیمار را هم ذخیره می‌کنند و بنابراین می‌توانند به شناسایی توالی شروع آریتمی کمک کنند. این داده‌های ذخیره شده را می‌توان به کمک خط تلفن برای بررسی توسط پزشک ارسال کرد.

بررسی الکتروفیزیولوژیک نوعی آزمون تهاجمی برای بررسی سیستم هدایت الکتریکی قلب است. گرچه این آزمون اغلب برای اهداف تشخیصی و درمانی در بیماران مبتلا به آریتمی شناخته شده یا آنهایی که سنکوپ داشته یا پس از مرگ قلبی احیا شده‌اند، استفاده می‌شود، گاهی هم از آن به عنوان آزمون تشخیصی در بیماران دچار تپش قلب که شک قوی به زمینه قلبی وجود دارد، استفاده می‌شود.

آزمون ورزشممکن است در بیمارانی که به طور معمول تپش قلب‌شان به هنگام فعالیت بدنی ایجاد می‌شود یا با ایسکمی قلبی برانگیخته می‌شود، مفید باشد.

وقتی تپش قلب به طور ناشایع اتفاق می‌افتد و یا همراه حوادث مهمی از قبیل سنکوپ است که امکان ثبت آن توسط ثبت‌کننده‌های حوادث قلبی گذرا وجود ندارد، می‌توان از ثبت‌کننده‌های حلقه‌ای قابل کاشت (زیر پوست ناحیه پارااسترنال چپ) استفاده کرد و نوار قلب بیمار را برای دوره‌های طولانی‌تر (ماه‌ها تا سال‌ها) به طور مداوم ثبت نمود. بیماران زمان‌های بروز علایم خود را در یک دفترچه یادداشت می‌نویسند تا ارتباط زمانی بین بروز علایم و بروز آریتمی مشخص شود. این دستگاه می‌تواند توسط فعال‌کننده خارجی نیز فعال شود.

اکوکاردیوگرافی می‌تواند اختلالات ساختمانی قلب را که ممکن است زمینه‌ساز آریتمی باشند، شناسایی کند. وجود چنین اختلالی احتمال بروز آریتمی حایز اهمیت از نظر بالینی را افزایش می‌دهد و نیاز به بررسی بیشتر را گوشزد می‌کند ولی باید توجه داشت که ثابت نمی‌کند تپش قلب بیمار ثانویه به آریتمی روی می‌دهد.



منابع:

      1-     اصول طب داخلی هاریسون ، بیماریهای قلب وعروق ، ترجمه دکتر مسعود خدایی ودیگران ،چاپ غزال،تهران 1389

      2-    مبانی طب داخلی سیسیل،قلب وعروق،دکتر منوچهر قارونی،ترجمه امیر رضا عزیزیان ،چاپ اندیشه رفیع،1390


مقالات پزشکی تصادفي

اشتراک