ارتباط با ما : info@behrazm.ir

(زمان خواندن: 5 - 10 دقیقه)

درمان اورژانس آسم

 

آسم يکي از شايع‌ترين بيماري‌ها در کشور‌هاي توسعه‌يافته بوده، شيوع آن در سراسر جهان 10-7 در صد است. آسم از علل شايع نياز به مراقبت‌هاي فوري و ويزيت‌هاي بخش اورژانس به شمار مي‌رود.

ارزيابي اوليه در بخش اورژانس:

بيماران مراجعه‌ کننده به بخش اورژانس به خاطر آسم بايد سريعا از نظر بررسي شدت حملة بيماري و نياز به مداخله فوري مورد ارزيابي قرار گرفته، ترياژ شوند. بايد يک شرح حال سريع اخذ کرد و معاينه فيزيکي محدود انجام داد. اين ارزيابي نبايد درمان را به تعويق اندازد و مي‌تواند در حين دريافت درمان ابتدايي توسط بيمار، انجام گيرد. پزشک بايد به دنبال نشانه‌هاي آسم تهديد کننده حيات (مثل تغيير وضعيت ذهني، حرکات متناقص قفسه سينه يا شکم يا فقدان ‌ويز) باشد که بستري شدن را ضروري مي‌سازند. بايد به عوامل همراه با افزايش خطر مرگ ناشي از آسم، مثل سابقه لوله‌گذاري در ناي يا بستري درICU، دو يا چند بار بستري در بيمارستان به خاطر آسم در سال گذشته، وضعيت اجتماعي- اقتصادي نامناسب و ناخوشي‌هاي مختلف هم ‌زمان توجه کرد. براي ارزيابي شدت حملة بيماري و پاسخ به درمان، اندازه‌گيري کارکرد ريه (مثلا حداکثر حجم بازدمي در ثانيه اول يا حداکثر جريان بازدمي) مي‌تواند مفيد باشد ولي نبايد شروع درمان را به تعويق بيندازد. بررسي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري براي ارزيابي بيمار از نظر قريب ‌الوقوع بودن نارسايي تنفسي (مثلا با اندازه‌گيري فشار نسبي دي‌اکسيد کربن شرياني [PaCO2])، شک به پنوموني (با شمارش کامل سلول‌هاي خوني يا تهيه راديوگرافي قفسه سينه) يا برخي بيماري‌هاي توام مثل بيماري‌هاي قلبي (با گرفتن نوار قلب) بايد به طور گزينشي انجام شوند.

درمان در بخش اورژانس:

در ابتدا تمام بيماران بايد با اکسيژن مکمل (تا رسيدن اشباع اکسيژن شرياني به 90 يا بيشتر)،آگونيست‌هاي بتا -2 آدرنرژيک کوتاه ‌اثر استنشاقي و کورتيکواستروييدهاي سيستميک درمان شوند. دوز و زمان استفاده از اين داروها و مصرف داروهاي ديگر به شدت حملة بيماري بستگي دارد.

آگونيست‌هاي بتا -2 آدرنرژيک:

آگونيست‌هاي بتا - 2 آدرنرژيک کوتاه ‌اثر استنشاقي (مانند سالبوتامول) بايد فورا در بدو ورود بيمار تجويز گردند و تجويز آنها را مي‌توان تا 3 بار در ساعت اول مراجعه تکرار نمود.

معلوم شده که لوالبوترول با نصف دوز سالبوتامول موثر است ولي کارآزمايي‌هاي ‌ انجام‌شده تصادفي در بخش اورژانس به صورت پايدار مزيت باليني لوالبوترول را نسبت به سالبوتامول راسميک نشان نداده‌اند. پيربوترول (pirbuterol) و بيتولترول (bitolterol) براي تشديد‌هاي خفيف يا متوسط موثرند ولي دوز بيشتري در مقايسه با سالبوتامول يا لوالبوترول لازم دارند و استفاده از آنها براي حملة حاد بيماري مورد بررسي قرار نگرفته است.

تجويز خوراکي يا وريدي آگونيست‌هاي بتا-‌2 آدرنرژيک توصيه نمي‌گردد؛ زيرا مشخص نشده است که هيچ يک موثر‌تر از آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي باشند ولي هر دو با افزايش عوارض جانبي همراهي دارند.

داروهاي آنتي‌کولينرژيک:

ايپراتروپيوم استنشاقي به خاطر شروع نسبتا آهسته اثرش، به عنوان درمان تک ‌دارويي در بخش اورژانس توصيه نمي‌شود ولي براي بيشتر و طولاني‌تر شدن اثر اتساع برونشي مي‌توان آن را به آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌ اثر اضافه نمود در بيماران دچار انسداد شديد راه هوايي، مصرف اپيراتروپيوم توام با آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک در بخش اورژانس، در مقايسه با آگونيست بتا-2 آدرنرژيک به تنهايي، ميزان بستري شدن در بيمارستان را حدود 25 کاهش مي‌دهد هر چند ادامه دادن استفاده از ايپراتروپيوم پس از بستري کردن در بيمارستان فايده آشکاري ندارد.

کورتيکواستروييدهاي سيستميک:

در بيشتر بيماران دچار حملات شديد‌ بيماري که نيازمند درمان در بخش اورژانس هستند، استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک لازم است. موارد استثنا بيماراني هستند که به درمان ابتدايي با آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي پاسخ سريع مي‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که مصرف کورتيکواستروييدهاي سيستميک در مقايسه با عدم مصرف آنها، با بهبود سريع‌تر کارکرد ريه، کاهش موارد بستري شدن در بيمارستان و کاهش ميزان عود پس از ترخيص از بخش اورژانس همراه است. از نظر ميزان بهبود کارکرد ريه يا طول مدت بستري در بيمارستان، تفاوتي بين پردنيزولون خوراکي و کورتيکواستروييد‌هاي داخل وريدي نشان داده نشده است و لذا براي بيماران داراي وضعيت ذهني طبيعي و فاقد مشکلاتي که انتظار مي‌رود مانع جذب گوارشي شوند، راه خوراکي ارجح است. هرچند دوز بهينه کورتيکواستروييد مشخص نيست، جديد‌ترين راهکارهاي برنامه ملي آموزش و پيشگيري از آسم مصرف 80-40 ميلي‌گرم در روز در يک دوز يا 2 دوز منقسم را توصيه مي‌کنند.

کورتيکواستروييدهاي استنشاقي:

هرچند غالبا از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي با دوز بالا براي درمان و کنترل آسم شديد ؛ و براي پيشگيري از حمله مجدد بيماري استفاده مي‌‌شود اما شواهد موجود از مصرف کورتيکواستروييدهاي استنشاقي به جاي کورتيکواستروييدهاي سيستميک در بخش اورژانس حمايت نمي‌کنند. البته براي کنترل درازمدت آسم، کورتيکواستروييدهاي استنشاقي ارجح هستند. براي بيماراني که از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي براي کنترل درازمدت آسم استفاده مي‌کرده‌اند، در زمان ترخيص از بخش اورژانس، بايد اين داروها را ادامه داد و براي بيماراني که قبلا از آنها استفاده نکرده‌اند نيز بايد اين داروها را تجويز کرد.

درمان‌هايي که توصيه نمي‌شوند:

هرچند متيل ‌گزانتين‌ها زماني يک درمان استاندارد براي آسم در بخش اورژانس به شمار مي‌رفتند، اکنون مشخص شده که استفاده از آنها خطر عوارض جانبي را بدون بهبود پيامدها افزايش مي‌دهد. آنتي‌بيوتيک‌ها را نبايد به صورت روتين استفاده نمود بلکه بايد براي بيماراني استفاده شود که عفونت باکتريايي (مثل پنوموني يا سينوزيت) در آنها محتمل به نظر مي‌رسد. به همين ترتيب هيدراتاسيون شديد يا تجويز داروهاي موکوليتيک نيز براي حملات حاد بيماري توصيه نمي‌شوند.

ارزيابي پاسخ به درمان:

بيماران بايد پس از درمان ابتدايي با برونکوديلاتور استنشاقي و مجددا پس از 90-60 دقيقه (يعني پس از 3 بار درمان) مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند. اين ارزيابي بايد شامل بررسي علايم، معاينه فيزيکي و اندازه‌ گيري فشار دمي و بازدمي باشد. براي اکثر حملات شديد بيماري، احتمالا اين ارزيابي مجدد بايد شامل اندازه‌گيري گازهاي خون شرياني نيز باشد. بيشتر بيماران پس از يک دوز برونکوديلاتور استنشاقي، بهبود باليني قابل ملاحظه‌اي خواهند يافت و 70-60 درصد پس از استفاده 3 دوز دارو ، واجد معيارهاي ترخيص از بخش اورژانس خواهند شد. ميزان بهبود مشاهده ‌شده توسط بيمار و پزشک در پاسخ به درمان، نياز به بستري شدن در بيمارستان را پيش‌بيني مي‌کند.

انديکاسيون‌هاي بستري:

پس از درمان در بخش اورژانس به مدت 3-1 ساعت، بيماران داراي پاسخ بايد از نظر بستري شدن در بيمارستان مورد ارزيابي قرار بگيرند. بيماران داراي علايم پايدار متوسط تا شديد، خواب‌آلودگي، منگي ياPaCO2حداقلmmHg 42بايد بستري گردند. بيماران با علايم خفيف بايد به صورت فرد به فرد از نظر عوامل خطرزا براي مرگ، توانايي پايبندي به رژيم تجويزشده و وجود محرک‌هاي آسم در منزل مورد ارزيابي قرار گيرند.

درمان نارسايي تنفسي:

بيماران دچار تغيير وضعيت ذهني، خستگي يا هيپرکاپنه بايد براي لوله‌گذاري فوري در ناي و حمايت تهويه‌اي مد نظر قرار گيرند. به خاطر فشار مثبت بالاي داخل قفسه‌ سينه‌، لوله‌گذاري در ناي و تهويه ممکن است به کم‌فشاري خون و باروتروما بينجامد. بايد از کافي بودن حجم داخل عروقي و عدم فشار بالاي راه‌هاي هوايي اطمينان حاصل کرد.

راهکارها حاکي از آن هستند که پس از تصميم به لوله‌گذاري در ناي در بخش اورژانس، اين کار بايد به صورت نسبتا غيراورژانس و تحت شرايط کنترل‌شده (و نه به عنوان اقدامي اورژانس توسط در دسترس‌ترين کارکنان) انجام گيرد. کارآزمايي‌هاي تصادفي انجام ‌شده نشانگر مفيد بودن تهويه غيرتهاجمي با فشار مثبت براي موارد تشديد حاد بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) بوده‌اند. ولي بيشتر اطلاعات مورد استفاده براي تعيين راهبردهاي تهويه براي درمان آسم حاد، حاصل گزارش‌هاي موردي يا مطالعات بدون شاهد است. داده‌ها حاکي از آن هستند که ونتيلاسيون غيرتهاجمي با فشار مثبت را مي‌توان براي بيماراني که تمايل به لوله‌گذاري در ناي ندارند و براي بيماران گزينش‌ شده‌اي که احتمالا براي درمان به وسيله ماسک همکاري مي‌کنند، در نظر گرفت ولي براي توصيه اين رويکرد داده‌هاي بيشتري لازم است.

ترخيص از بخش اورژانس:

اگر بهبود در کارکرد ريه و كاهش علايم حداقل 60 دقيقه پايدار بماند، مي‌توان بيمار را مرخص کرد. پس از ترخيص، بيمار بايد مصرف آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي را در صورت نياز ادامه دهد و بايد براي وي به مدت 10-3 روز کورتيکواستروييدهاي خوراکي تجويز نمود.

کورتيکواستروييدهاي استنشاقي را مي‌توان در هر زماني در طول درمان در صورت حملة بيماري ،آغاز نمود ولي براي کاهش خطر عود، شروع در زمان ترخيص (اگر قبل از آن آغاز نشده باشد) عاقلانه است.

آموزش بيماران:

نياز به درمان در بخش اورژانس غالبا منعکس ‌کننده ناکافي بودن درمان نگهدارنده و عدم آگاهي کافي از چگونگي برخورد با بدتر شدن کنترل آسم است. مراجعه به بخش اورژانس فرصتي منحصر به فرد براي آموزش بيماران در مورد داروها، روش استنشاق دارو، اقداماتي که مي‌توانند مواجهه با محرک‌هاي خانگي ايجاد کننده واکنش آلرژيک را کاهش دهند و همچنين اطمينان از اين نکته است که بيمار ترخيص‌ شده، يک برنامه عملياتي براي آسم و دستورالعمل‌هايي براي پايش علايم و اجراي برنامه خود دارد. بايد وقت ويزيت پيگيري توسط پزشک مراقبت‌هاي اوليه يا يک متخصص آسم ظرف 4-1 هفته پس از ترخيص گذاشته شود. همچنين راهکارها توصيه مي‌کنند که بيماران تشويق شوند تا ظرف 5-3 روز پس از ترخيص که خطر عود حداکثر است، با فرد مراقب آسم خود تماس بگيرند ؛ هرچند داده‌هايي که نشان دهد اين اقدام پيامدها را بهبود مي‌بخشد، اندک است.

توصيه‌هايي براي هنگام ترخيص از بخش اورژانس:

- آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي را در صورت نياز هر 2-1 ساعت ادامه دهيد.

- کورتيکواستروييد‌هاي خوراکي را با دوز 80-40 ميلي‌گرم در روز براي 10-3 روز ادامه دهيد.

- اگر دوره درمان کمتر از يک هفته باشد، قطع تدريجي (taper) لازم نيست.

- اگر دوره درمان 10-7 روز باشد، به خصوص اگر بيمار هم‌زمان در حال مصرف کورتيکواستروييد‌هاي استنشاقي باشد، احتمالا قطع تدريجي لازم نيست.

- يک کورتيکواستروييد استنشاقي را با «دوز متوسط» (مثلا بکلومتازون 480-240 ميکروگرم در روز؛ بودزونايد ، 1200-600 ميکروگرم در روز يا فلوتيکازون 500-300 ميکروگرم در روز) ادامه دهيد يا شروع کنيد.

منابع :

1-ذوالجلالي شبنم، رضواني فرهاد ،اورژانس هاي پيش بيمارستاني ،ج2 ،نشر سيمين دخت، 1388

2-نيك روان منفرد ،ملاحت ،كتاب جامع فوريت هاي پرستاري ،انتشارات نور دانش 1389


مقالات پزشکی تصادفي

اشتراک