تفسیر الکترو کاردیو گرام

قسمت چهارم

آریتم‌های دهلیزی

درتوالی آموزش نوار خوانی در شماره های قبل به ریتم ها وآریتمی های سینوسی پرداخته شددر این مقاله آریتم‌هایی معرفی می‌شوند که از سلول‌های دهلیزی منشاء می‌گیرند.

در این بخش 6 ریتم زیر معرفی می‌شوند:

1- ضربان زودرس دهلیزی

2- پیس‌میکر سرگردان

3- تاکی‌کاردی چند کانونی دهلیزی

4- تاکی‌کاردی حمله‌ای دهلیزی

5- فلاتر دهلیزی

6- فیبریلاسیون دهلیزی

1- ضربان زودرس دهلیزی (Premature Atrial Contracture/ PAC)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در دهلیزها، زودتر از آن‌که ایمپالس بعدی از گره سینوسی خارج شود، جریانی را تولید می‌کند؛ این جریان از مسیر غیر طبیعی در دهلیزها و سپس از مسیر طبیعی در بطن‌ها توزیع می‌گردد.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام:

درمان:

- این بی‌نظمی نیز مانند بسیاری از بی‌نظمی‌های دیگر، در صورت عدم ایجاد اختلالات همودینامیکی احتیاجی به درمان ندارد و فقط به شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اکتفا می‌شود.

- در صورت زیاد بودن تعداد آن‌ها یا ایجاد اختلال در وضعیت همودینامیکی، از داروهایی نظیر مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتا بلاکرها و داروهای ضد اضطراب برای درمان این بی‌نظمی استفاده می‌شود.

2- پیس‌میکر سرگردان (Wandering Pacemaker/ Multifocal atrial Rhythm)

در این بی‌نظمی، دیگر گره سینوسی ضربان‌ساز غالب قلب نیست؛ بلکه چند کانون در دهلیزها وجود دارند که با سرعت‌های متفاوتی ضربان تولید می‌کنند. هر کدام از این کانون‌ها که زودتر ایمپالس خود را تولید کند، باعث سرکوب شدن لحظه‌ای سایر کانون‌ها می‌شود. ایمپالس از مسیر غیر طبیعی دهلیزها و از مسیر طبیعی بطن‌ها را دپولاریزه خواهد کرد. ضربان بعدی از یک کانون دیگر منشا خواهد گرفت.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام:

درمان:

جز شناسایی و رفع علل ایجاد کننده، معمولاً احتیاج به درمان دیگری ندارد.

3- تاکی‌کاردی چند کانونی دهلیزی (Multifocl Atrial Tachycardia/ MAT)

همان پیس‌میکر سرگردان است که سرعت بطن‌ها بیش از 100 بار در دقیقه است.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام:

درمان:

- شناسایی و حذف علل

- داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتابلاکرها یاداروهای ضد آریتمی‌مثل آمیودارون

4- تاکی‌کاردی حمله‌ای دهلیزی (Paroxysmal atrial Tachycardia/ PAT)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در دهلیزها به طور ناگهانی و با سرعتی بیش‌تر از 100 ضربه در دقیقه شروع به فرستادن ایمپالس می‌کند. در نتیجه فرصت فعالیت را از گره سینوسی سلب می‌کند. ایمپالس‌های شکل گرفته، دهلیزها را از مسیر غیر طبیعی و بطن‌ها را از مسیر طبیعی دپولاریزه می‌کند.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام:

درمان:

به شدت علایم بستگی دارد. بسته به شرایط از درمان‌های زیر استفاده می‌شود:

- تجویز اکسیژن

- مانورهای تحریک کننده ی عصب واگ (مثل سرفه کردن، تحریک رفلکسgag، حبس کردن نفس، مانور والسالوا، ماساژ سینوس کاروتید و ...)

- داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی و داروهای ضد آریتمی مثل آدنوزین

-شوک الکتریکیبه صورت سینکورونیزه(synchronized / cardioversion)

5- فلاتر دهلیزی (Atrial Flutter)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجای دهلیزی با سرعتی در حدود 300 بار در دقیقه اقدام به فرستادن ایمپالس به گرهAVمی‌کند (بمباران گرهAV)؛ اما چون گرهAVطبق یک خصوصیت محافظتی نمی‌تواند بیش از 180 ضربان در دقیقه را هدایت کند، سرعت ضربان دهلیزی با بطنی متفاوت است. بدیهی است در این بی‌نظمی دهلیزها از مسیر غیر طبیعی و بطن‌ها از مسیر طبیعی دپولاریزه می‌شوند.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام:

درمان:

هدف اول درمان کاهش سرعت پاسخ بطن‌ها است. برای این منظور از داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی و بتابلاکرها استفاده می‌شود.

برای اصلاح این بی‌نظمی از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون نیز ممکن است استفاده شود.

در وضعیت‌های شدید از شوک الکتریکی سینکورونیزه استفاده می‌شود.

برای اصلاح این ریتم و برخی دیگر از آریتمی‌ها گاهی از روش‌های تهاجمی‌تر مثلablationاستفاده می‌شود.

6- فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation/ AF)

در این بی‌نظمی به جای یک کانون ضربان سازی، کانون‌های متعدد ضربان سازی در دهلیزها وجود دارند، که همه با هم با سرعت‌های بالا ایمپالس‌های الکتریکی را از خود خارج می‌سازند. در فیبریلاسیون دهلیزی، دهلیزها با سرعت 600-400 بار در دقیقه دپولاریزه می‌شوند. این سرعت بالا مانع از انقباض موثر ماهیچه‌های دهلیزی می‌شود. بسته به قدرت انتقال گرهAVسرعت بطنی نیز متغیر خواهد بود.

خصوصیات الکتروکاردیوگرام:

اگر خطوط بین امواجQRSولتاژ کمی داشته باشند، فیبریلاسیون را نرم (fine) و اگر ولتاژ زیادی داشته باشند، فیبریلاسیون را زبر (coarse) می‌نامند.

درمان:

AFدر مقایسه با سایر ریتم‌های دهلیزی خطرناک‌تر است. در این بی‌نظمی چون انقباض دهلیزی موثری وجود ندارد، مقداری از خون همیشه در دهلیزها می‌ماند و علاوه بر کاهش برون ده قلبی (به علت از بین رفتن لگد دهلیزی)، احتمال تشکیل لخته در دهلیزها و ایجاد آمبولی ریوی و مغزی همواره وجود دارد.

- در فیبریلاسیون دهلیزی بیش از آنکه به فکر اصلاح بی‌نظمی باشیم، می‌بایست سرعت پاسخ‌های بطنی را کم‌تر کرد. برای این منظور بسته به وضعیت بیمار از مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتا بلاکرها و دیگوکسین استفاده می‌شود.

- برای اصلاح بی‌نظمی و بازگرداندن این ریتم به ریتم نرمال سینوسی از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون، پروکائین آمید و ... استفاده می‌شود.

- در مواردی که وضعیت همودینامیکی بیمار مختل شده باشد (علایمی از قبیل تنگی نفس، درد قفسهٔسینه، کاهش فشار خون، سرگیجه و کاهش سطح هوشیاری)، از شوک الکتریکی سینکورونیزه جهت اصلاح ریتم استفاده می‌شود. در بیمارانی نیز که به درمان‌های دارویی پاسخ نمی‌دهند ممکن است از این روش استفاده شود.

- از روش‌های تهاجمی‌تر مثلablationنیز در مواردی استفاده خواهد شد.

- بیماران دارایAFمزمن، برای پیشگیری از حوادث ناشی از تشکیل لخته، به صورت طولانی مدت می‌بایست از داروهای ضد لخته مثل وارفارین استفاده کنند.

امام صادق (ع) :

ای مفضل اکنون قلب را برایت وصف می کنم ؛ بدان که در آن سوراخ هایی است سو داده شده به سمت سوراخ هایی که در ریه است ،و همین هااست که قلب را خنک می کند به گونه ای که اگر این سوراخ ها با همدیگر تفاوت می یافتند و رو به روی هم نبودند،خنکا به قلب نمی رسید و انسان می مرد . اکنون آیا صاحب اندیشه و تامل ، روا می داند که بگوید چنین پدیده ای به اهمال پدید آمده است ؟و در درون خویش گواهی نیابد که او را از این پندار باز دارد.

بحار الانوار ج 3 ،ص 75 (توحید مفضل )

آریتم‌های دهلیزی

تاکی‌کاردی حمله‌ای دهلیزی

تاکی‌کاردی چند کانونی دهلیزی

تفسیر الکترو کاردیو گرام

ضربان زودرس دهلیزی

فلاتر دهلیزی

فیبریلاسیون دهلیزی

پیس‌میکر سرگردان