پرسنل بخش های اورژانس وحوادث حدود 10 درصد کار خود را در هر سال به مراقبت ودرمان بیماران مبتلا به صدمه مغزی اختصاص می دهند.

صدمات وارده به سر شامل:

الف- ترومای پوست سر

ب- صدمات بافت مغزی

ج- جمجمه ای است.

تذکر: صدمات وارده به سر اغلب ماهیت موزیانه ای دارند، چراکه گاه یک صدمه خفیف می تواند به یک اورژانس مهلک وخطرناک تبدیل شود.

صدمات به پوست سر SCALPE   INJURY

از آنجا که پوست سر دارای عروق خونی فراوان است در موقع صدمه دیدن به  شدت خون ریزی می کند

وزخم های ایجاد شده در پوست سر، راهی برای ورود میکروب وایجاد عفونت های داخل جمجمه ای است.

صدمات به پوست سر به شکل های زیر دیده می شود:

1- خراشیدگی             abrasion

2- کوفتگی                 contusion

3- بازگی                    laceration

4- گسیختگی            avulsion

تذکر: تزریق پروکائین، تمیز کردن با سرم NIS درمان زخم را آسان تر می کند. قبل از بخیه کردن پوست سر باید هرگونه جسم خارجی برداشته شود تا احتمال ایجاد عفونت به حداقل برسد.

صدمه وارد شده به جمجمه (شکستگی ها skuil injures fractures )

شکستگی جمجمه به معنی از بین رفتن امتداد جمجمه در اثر ترومای است که قدرت ضربه ای آن بر ظرفیت الاستیک جمجمه غلبه کرده است. شكستگی جمجمه می تواند در اثر ضربه های نافذ یا غیر نافذ پدید آید . وجود این ضایعه همیشه به معنی آسیب همزمان در مغز نیست ، از طرف دیگر عدم وجود شكستگی نیز نمی تواند آسیب مغزی را رد كند ، اما به هر حال مشاهده شكستگی جمجمه به معنی شدت زیاد ضربه مغزی است و لزوم بررسی های بیشتر و انجام  سی تی اسكن را می رساند.

شکستگی ممکن است با صدمه مغزی، هماتوم ساب دورال یا اپیدورال، صدمه اعصاب جمجمه ای، مننژیت وپنوموسفالی (ورود هوا به دورال مایع مغزی نخاعی) همراه باشد.

انواع  شکستگی های جمجمه:

1- شکستگی خطی       linear

2- شکستگی قاعده ای:

سه عارضه اصلی این بیماران را تهدید می كند:

▪ نشت مایع مغزی - نخاعی از بینی یا گوش ، به علت آسیب استخوان كف جمجمه و پارگی پرده های مغزی مجاور آن پدید می آید. مهمترین خطری كه این بیماران را تهدید می كند عفونت پرده های مغزی (مننژیت) است. در اغلب این بیماران بهبودی خودبه خودپدید می آید اما در درصدی از موارد ، عمل جراحی اجتناب ناپذیر خواهد بود.

▪ آسیب اعصاب مغزی ، بسیاری از این بیماران دچار ضایعه عصب بویائی می شوند و به همین دلیل حس بویائی خود را به طور ناقص یا كامل از دست می دهند.

▪ آسیب عروق قاعده جمجمه، پیدایش ارتباطات غیرطبیعی بین سرخرگ ها و سیاهرگ های بزرگ در قاعده جمجمه از جمله عوارض این شكستگی هاست.

اكثر مبتلایان به شكستگی فرورونده جمجمه (حتی در موارد نسبتا شدید) در زمان مراجعه هوشیارند.

در مواردی كه پوست روی محل شكستگی فرورونده سالم باشد ، تصمیم گیری بر اساس عوارض احتمالی ، مسائل زیبایی و … توسط جراح مغز و اعصاب صورت می گیرد.

علائم شکستگی قاعده ای

1- وجود خون در پشت پرده صماخ

2- اکیموز تاخیری روی زایده ماستوئید

3- اکیموز اربیتال

4- شکستگی مرکب وشکستگی توام با فرو رفتگی همراه است.

شکستگی های توام با فرو رفتگی غالبا مرکب هستند.

این شکستگی ها به جز حالت فراموشی که در اثر تکان مغزی به وجود می آورند عموما بدون علامت می باشند. زیرا انرژی وارد شده صرف شکستن استخوان می شود. بعضی از این شکستگی ها باعث ضربه مغزی شده علائم عصبی موضعی متناسب با نواحی کورتيکال آسیب دیده ایجاد می کنند .

مراقبت ودرمان شکستگی

1- در انواع شکستگی های غیر فرورونده: اغلب درمان جراحی نیاز نیست. ولی مانتیورینگ بیمار ضرری است.

2- در شکستگی های فرورونده: برای پیشگیری از بروز عفونت، دبریدمان جراحی وشروع آنتی بیوتیک تراپی برای بیمار ضرروی است.

3- در شکستگی های قاعده جمجمه که اغلب باز هستند:

احتمال نشت CSF ومننژیت همیشه وجود دارد.

بنابراین باید گوش خارجی ونازوفارنکس را تمیز نگه داشت وبرای جذب ترشحات، پلاک استریل کتانی را وارد گوش یا بینی کرد.

صدمه بافت مغزی Brain injury    

صدمات  جزئی می توانند در مغز ضایعه ایجاد کنند.

از آنجا که مغز قادر به ذخیره کردن اکسیژن وقند نبوده وسلول های مغزی برای دست یابی به اکسیژن ومواد غذایی به یک جریان خون دائم نیاز دارند، قطع جریان خون حتی برای چند دقیقه می تواند منجر به مرگ سلول های مغزی شود.

مکانیسم های صدمه مغزی عبارتند از

1- صدمه منتشر: Diffusedamage

تغییر شکل مغز در اثر تقسیم شدن نیروهای داخلی منجر به کشیدگی ویا پاره شدن درخت آکسونی در ماده سفید مغزی شود.

2- تکان مغزی

- تکان مغزی به معنای ازبین رفتن ناگهانی وموقت هوشیاری پس از وارد آمدن ضربه به سر است.

- این مشکل با دوره کوتاهی از فراموشی همراه بوده ومعمولا به دنبال وارد آمدن ضربه های غیر نافذ ودر اثر شتاب منفی در نواحی فرونتال واکسی پیتال که باعث حرکت ناگهانی مغز در درون جمجمه می شود پدید می آید.

- معمولا پس از ایجاد تکان مغزی تغییرات بیوشیمایی در مغز واختلال سرم خونی دیده می شود. ولی سی تی اسکن وام آر آی طبیعی است.

- معمولا بعد از ضربه وایجاد تکان مغزی چند لحظه بی هوشی پدید می آید.

سندرم تکان مغزی

سردرد، سرگیجه، تحریک پذیری، اضطراب بیمار باید درمان شود وآموزش کافی به بیمار وخانواده داده شود ودر صورت بروز علائم زیر بیمار را باید حتما به بیمارستان باز گردانند.

1- اشکال در بیدار شدن یا صحبت کردن

2- گیجی (کنفوزیون)

3- سردرد شدید

4- استفراغ جهنده

5- تغییر در نبض

6- مردمک های نا مساوی

7- ضعف یک طرف بدن

3- کوفتگی:

 کونتوزیون سطح مغز وخون ریزی های عمیق تر در اثر نیروهای مکانیکی پدید می آیند. این مسئله باعث حرکت مغز نسبت به جمجمه وشتاب مغز نسبت به قسمت داخلی جمجمه شده وباعث به وجود آمدن کوفتگی در زیر نقطه وارد آمدن ضربه می شود. در کوفتگی مغز به علت شدت ضربه وارد شده، احتمال خون ریزی از سطح مغز وبی هوشی قابل ملاحظه وجود دارد. اگر چه علائم بالینی بنا به محل ووسعت ضایعه متفاوت است، در بیشتر موارد، همی پارزی یا خیره بودن نگاه وکما همراه وضعیت اکتانسور اندام ها در کوفتگی وسیع دو طرفه دیده می شود.

بیماری که دچار کوفتگی مغزی شده است، دارای علائمی مثل پوست سرد ورنگ پریده، نفس های سطحی، دفع غیر ارادی محتویات روده ومثانه، ودرجه حرارت، فشار خون وسطح هوشیاری پایین بوده وبی حرکت خوابیده است.

در صورت حرکات غیر عادی در چشم، افزایش فشار داخل جمجمه ای ، یا عملکرد حرکت غیر طبیعی، پیش آگاهی ضعیف است. گاهی بیمار بعد از به هوش آمدن وارد مرحله تحریک پذیری مغز می شود. در این حالت وی با هر تحریک، صدا یا نوری برانگیخته شده ودچار حالت هیپراکتیو می شود.

چند روز بعد از ایجاد ضربه (بویژه دربیمارانی که در کما هستند) ممکن است علائم عصبی ناگهان بدتر شده یا فشار داخل جمجمه ای به طور مستمر وغیر قابل توجیهی بالا رود. در این حالت خون ریزی های تاخیری علت بروز مسئله هستند.

4- خون ریزی داخل جمجه ای

جدی ترین نتیجه حاصل از صدمه مغزی هماتوم (لخته شدن) خون است که بر حسب محل وقوع به هماتوم اپي دورال، ساب دورال واینتر سربرال تقسیم می شوند. این هماتوم ها که می توانند سبب افزایش فشار داخل جمجمه ای شده وبا تحت فشار قرار دادن مغز علائم ایسکمی مغزی ایجاد کنند.

در هماتوم های مغزی، از آنجا که اثر فضاگیری خون ریزی وبالا رفتن فشار داخل جمجمه ممکن است جان بیمار را به مخاطره اندازد، تشخیص فوری به وسیله سی تی اسکن وتخلیه هماتوم به وسیله جراحی اهمیت زیادی دارد.

تمام بافت عصبی مرکزی توسط پرده های مغزی (مننژ) پوشیده شده است خارجی ترین لایه، سخت شامه است که در کاسه سر بالایه داخلی جمجمه اتصال دارد؛ ولی در ستون مهره ای از مجرای نخاع فاصله گرفته وفضای اپی دورال را می سازد. پرده میانی، عنکبوتیه است که در زیر آن CSF جریان دارد. داخلی ترین لایه، نرم شامه است که روی بافت عصبی تکیه دارد.

1-4- هماتوم ساب دورال حاد

2-4- هماتوم داخل مغزی

3-4- هماتوم اپی دورال

5- صدمات نافذ ناشی از گلوله

زخم های حساس در جمجمه که به وسیله گلوله به وجود می آیند، حتی در مواردی که باعث سوراخ شدن جمجمه نشده باشند، می توانند به علت ایجاد خون ریزی ها کوچک یا کوفتگی مغز، منجر به پیدایش علائم عصبی یا حملات تشنجی دیررس شوند. گلوله هایی که وارد مغز می شوند به دلیل انرژی جنبشی بسیار زیاد آسیب قابل ملاحظه ای به وجود می آورند. در مسیر گلوله یک ناحیه استوانه ای نکروتیک به وجود می آید. بسته به نوع گلوله، آسیب ها متفاوت هستند، گلوله غیر نظامی نرم تر بوده واغلب درمحل اصابت خرد می شوند ودر مسیر خود ذرات فلزی به جای                   می گذارند ومعمولا آسیب پارانشیمی کم تری را پدید می آورند.

گلوله های نظامی به علت سرعت وانرژی زیاد، نسوخ را در وسعت بیشتری از مسیر گلوله قطع می کنند وتخریب نسخی شدیدی را در مغز به وجود می آورند.

صدمات سوراخ کننده گلوله باعث می شوند که فشار داخل جمجمه در عرض چند دقیقه به سرعت بالا رود. این فشار متناسب با میزان خون ریزی ثانویه وادم ایجاد شده سقوط می کند. عفونت از خطرهایی است که به طور عمده در اثر (ترکش های) توپ، گلوله های انفجاری، نارنجک ومین به وجود می آید؛ چراکه این قطعات کوچک حاوی باکتری های سطحی هستند وآلودگی را به داخل مغز می برند؛ در چنین مواردی، آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک تجویز می شود.

موج انفجاری گلوله به خاطر از هم گسیختن دیواره عروقی می تواند باعث پیدایش آنوریسم تروماتیک شود. آنوریسم ها سیر غیر قابل پیش بینی را دارند. احتمال پاره شدن آنوریسم در یک ماه اول پس از پیدایش، بیشتر از هر زمان دیگری است. پس از ایجاد صدمات سوراخ کننده مغز اگر هوشیاری بیمار مختل نشده باشد پیش آگهی خوب است واگر از همان ابتدا بیمار در کما باشد پیش آگهی بد است.

سایر اجسام خارجی داخل جمجمه ای ناشی از چاقو، گلوله تفنگ بادی، کلنگ وذرات حاصل از ابزار پر سرعت، ممکن است از نظر دور بمانند، مگر اینکه بعد از ایجاد صدمات سوراخ کننده جزئی رادیوگرافی جمجمه انجام گیرد.

خارج کردن جسم خارجی به روش جراحی ودبریدمان وبررسی دقیق هنگام جراحی برای کشف خون ریزی ونسوخ نکروزه ضروری است.

****6- هیپوکسی وایسکمی مغزی

مغز نیازمند خون رسانی دائم با خون اکسیژن دار می باشد اگر پرفوزیون به کمتر از آستانه حیاتی رسیده وبیشتر از چند دقیقه طول بکشد، صدمه موقت عصبی ناشی از ایسکمی اتفاق می افتد.

کاهش فشار خون متوسط شریانی به کمتر از 80-60 میلی متر جیوه، به خصوص در هنگامی که فشار داخل جمجمه افزایش یافته است در صورتی که بیشتر از چند دقیقه طول بکشد می تواند سبب بروز صدمه عصبی ناشی از ایسکمی شود.

7-  افزایش فشار داخل جمجمه ای

حدود 70 درصد بیمارانی که بعد از صدمه شدید مغزی به صورت مداوم دچار اغما(کما) می شوند دارای فشار داخل جمجمه هستند. این حالت خون رسانی مغزی را به خطر می اندازد چرا که تنظیم فشار داخل جمجمه ( ICP ) وارتباط آن با جریان خون مغزی ( CBF ) در فرآیند پاتولوژیک (مانند خون ریزی مغزی، آنسفالیت وادم مغزی پس از ضربه دچار اختلال می شوند.)

به طور طبیعی ICP بین 12- 2 میلی متر جیوه است. افزایش ICP در محدوده 40-15 میلی متر جیوه با کاهش دادن پرفوزیون مغزی ویا به علت انحراف نسوخ مغزی می تواند سبب بروز صدمات ثانویه شود.                                                            1-7- عوامل افزایش دهنده ICP

1- وضعیت بدنی (سر را پایین تر از بدن قرار دادن )

2- ساکشن داخل تراشه

3- درد

4- فیزیوتراپی قفسه صدری (سرفه، عطسه، زور زدن، مانور والسالوا)

5- هیپوونتیلاسیون وهیپرکاپی (با وازودیلاتاسیون عروق مغز)

6- تجویز بیش از حد مایعات، نارسایی قلبی

7- حملات صرعی عمومی (تشنج)

2-7- علائم افزایش ICP

1- بی قراری، تحریک پذیری گیجی، از دست دادن درک وزمان ومکان

2- کاهش سطح هوشیاری

3- سردرد، با حرکت، سرفه وزور زدن

4- استفراغ جهنده توام با تهوع

5- کاهش بینایی وگشادی مردمک ها

6- تغییر علائم حیاتی به صورت برادی کاردی، هیپرتانسیون، تنفس آهسته واختلال مکانیسم تنظیم حرارت بدن

7- آفازی، ضعف حرکتی، صرع وغش، (همی پلژِی سمت مقابل ضایعه)

همزمان با افزایش فشار داخل جمجمه مایع مغزی- نخاعی به خارج از ساختمان داخل جمجمه رانده می شود که این اولین مرحله در جبران است. با افزایش ICP ، شیفت (جابه جایی) مغز در داخل فضای جمجمه ای اتفاق می افتد. مسئله مهم تر از این، جابه جایی مغز وفتق مغزی از میان چادرینه مغز است. این حالت سطح هوشیاری را مختل کرده، میدریازدوبل وفیکس (عدم پاسخ به نور در مردمک های چشم) را توسعه داده وتحت فشار قرار گرفتن ساقه مغز، سبب ایجاد اختلالاتی در سیستم گردش خون ونیز وضعیت تنفسی می شود.

3-7- علل افزایش ICP بعد از ایجاد صدمه مغزی

1- هماتوم

2- ورم موضعی مغز ناشی از هماتوم یا کوفتگی

3- ورم منتشر بعد از ایسکمی(سمیت سلولی)

4- التهاب منتشر مغز

5- انسداد در مسیر مایع مغزی- نخاعی (بندرت)

8- درمان صدمات مغزی

برای بیمارانی که سطح هوشیاری آنها تضعیف شده (کم شده)، اولین اولویت، حفظ ونگه داری گردش خون وتنفسی آنها وجلوگیری از صدمه مغزی ثانویه وبیشتر است. ابتدا باید خطرهای ناشی از عوارض ثانویه را بررسی کرد. سپس باید درباره انتقال بیمار به مرکز جراحی اعصب تصمیم گیری شود.

تمام بیمارن، نیازمند گزارش سطح هوشیاری(به وسیله فهرست کمای گلاسکو) هستند. برای این کار باید بهترین پاسخ حرکتی سنجیده شود. برای رد کردن فلج چهاگانه ناشی از صدمه باید، پاسخ به محرک دردناک را به وسیله تحت فشار قرار دادن عصب سوپراوربیتال آزمایش کرد(اگر پاسخ اندامی وجود ندارد). اولویت های سرپرستی، برتوانایی صحبت کردن یا نکردن بیمار متکی است اگر بیمار نمی تواند صحبت کند عوارض داخل وخارج جمجمه ای هر دو وجود دارند.

علاوه بر عواملی که در نمودار کمای گلاسکو وجود دارد، موارد زیر نیز باید گزارش شوند:

1- اندازه مردمک ها وواکنش های آنها نسبت به نور

2- نبض وفشار خون

3- درجه حرارت وتنفس

4- حرکت تمام اندام ها

در بیمارانی که می توانند صحبت کنند تاریخچه آنها طول مدت فراموشی بعد از ضربه مکانیسم ضربه تاریخچه قبلی طبی وجراحی مصرف الکل یا داروهای مصرفی قبلی باید ثبت شود.

در تمام موارد بعد از اتمام عملیات نجات پیشرفته برای نشت (لیک) مایع مغزی- نخاعی در موارد شکستگی قائده جمجمه، شکستگی مرکب ویا شکستگی تحت فشار (فرو رونده). باید از آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک مثل پنی سیلین به میزان دو میلی واحد به صورت داخل وریدی هر شش ساعت برای مدت هفت روز یا در صورت امکان کوتریموکسازول به میزان 960 میلی گرم، 2 بار در روز، به صورت خوراکی وبه مدت هفت روز استفاده کرد.

نحوه مراقبت از بیمارانی که نمی توانند صحبت کنند به صورت زیر است:

راه هوایی ( A ): به وسیله بی حرکت کردن مهره های گردنی بیمار باید راه هوایی وی به طور قطعی کنترل شود.

تنفس( B ): فشار گاز های خون شریانی باید بررسی شود ( PO2 >13 لیکوپاسکال یا 10 میلی متر جیوه.)

PCO2 <3/5 لیکو پاسکال یا 40 میلی متر جیوه مورد قبول است.

گردش خون( C ): پایداری ووضعیت همودینامیک باید حفظ شود.

اختلال کارکرد سیستم عصبی ( D ): سطح کم وضعیت مردمک ها وحرکت اندام ها باید کنترل شوند .

در معرض قرار دادن وانجام رادیوگرافی( E ): تمام لخته ها باید برداشته شده واز فرق سر تا نوک پای بیمار باید معاینه شود. همچنین باید از جمجمه، قفسه سینه ومهره های گردن بیمار به سرعت عکس گرفته شده واطمینان حاصل شود که وضع مهره T1 در تصویر واضح است. اگر شک وتردیدی وجود دارد باید از مهره های گردن CT1 نیز سیتی اسکن تهیه کنیم.

نمونه ای از برگه هشدار بیمار صدمه سر:

فردی که به تازگی دچار صدمه سر شده است باید هر 2 ساعت یک بار برای 24 ساعت اول بعد از ضربه، تحت مشاهده منظم قرار گیرد از بیمار بخواهید که اسم خود، نام مکان، سال واسم شما را در هر 2 ساعت یک بار بگوید ودست ها وپاهای خود را به طور طبیعی حرکت دهد اگر بیمار خوابیده است باید اورا بیدار کنید واین کارها را انجام دهید.

چنانچه یک از موارد زیر را مشاهده کردید باید بیمار را به سرعت به بیمارستان برگردانید:

1- خواب آلودگی یا خوابیدن بیش از حد

2- کنفوزیون یا اختلال جهت یابی به زمان، مکان، افراد(دیس اورینته)

3- سردردهای شدید، استفراغ یا تب

4- ضعف هریک از اندام ها، دوبینی

 5-  تشنج ویا صرع

6- خروج خون یا مایع از گوش یابینی

 داروهای مورد استفاده در صدمه حاد سر

1-مسکن وضد درد

2- آنتی بیوتیک ها

3- مانیتول

4-استروییدها

اندیکاسیون های مصرف آنتی بیوتیک ها در HT :

1- شکستگی قائده جمجمه

2- شکستگی باز تاق سر

3- مننژیت یا احتمال بروز آن

بی قراری

در بیماران HT بی قراری اغلب یک علامت هشدار دهنده است. این بیماران را نباید بدون رد کردن هیپوکسی، هیپوتانسیون، پر بودن مثانه یا درد ناشی از صدمات که می توانندسبب بی قراری شوند، تسکین داد. چک ليست تخریب ثانویه وضع بیمار را باید قبل از تسکین بیمار در نظر گرفت.

ایجاد سوراخ های اکتشافی است به وسیله مته:

استفاده از سوراخ های اکتشافی داخل جمجمه در سرپرستی HT به شدت محدود شده است. حتی جراحان ماهر نیز یک سوم هماتوم های داخلی جمجمه ای را فراموش کرده اند؛ به همین دلیل ممکن است خون ریزی شروع شده وصدمه مغزی را بدتر کند.

از سوراخ های که با مته ایجاد می شوند می توان در موارد زیر استفاده کرد:

- در صورتی که جراح ماهری در دسترس باشد.

- در صورتی که بیمار قبلا هوشیار بوده وسپس حال وی به سرعت رو به وخامت رود.

- اگر مردمک میدریاز فیکس در اثر شکستگی جمجمه توسعه یابد.

- اگر انتقال بیمار به مراکز عصبی بیشتر از 2 ساعت طول بکشد.

 انتقال بین بیمارستانی

حوادثی که با انتقال بین بیمارستانی توام است، یک علت قوی برای ایجاد تلفات وخسارت های بعد از HT می باشند. این مشکلات در اثر عوامل زیر ایجادمی شوند:

1- تاخیر در ترتیبات انتقال

2- احیای ناکافی قبل از انتقال

3- آمادگی ناکافی برای مسافرت

4- مراقبت ناکافی در طی مسافرت با آمبولانس

بیماران مبتلا به هیپولومی که به صورت کامل احیا نشده اند، ممکن است در طی سفر با آمبولانس دچار هیپوتانسیون شوند. بیماران کمایی را قبل از انتقال، بايدلوله گذاری کرد.

  


مقالات پزشکی تصادفي

اشتراک